Гериатрия - кейс 158 — задача № 158

Правильный ответ: рентгенография кистей рук и стоп

• рентгенография кистей рук и стоп

  Рекомендуется проводить обзорную рентгенографию кистей и стоп при первичном обследовании для верификации диагноза и установления стадии заболевания всем пациентам с РА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильные ответы: ревматоидный фактор (РФ); С-реактивный белок (СРБ); антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП); скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

• ревматоидный фактор (РФ)

  Рекомендуется определение ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА – всем пациентам для постановки диагноза, проведения дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов.
  
  Определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• С-реактивный белок (СРБ)

  Рекомендуется определение С-реактивного белка (СРБ) высокочувствительным методом для постановки диагноза и оценки активности заболевания всем пациентам.
  
  СРБ - классический острофазовый белок сыворотки крови, рассматривающийся как наиболее чувствительный лабораторный биомаркер воспаления, инфекции и тканевого повреждения;
  СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

• антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

  Рекомендуется определение ревматоидного фактора (Ig M РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) – основные диагностические лабораторные биомаркеры РА – всем пациентам для постановки диагноза, проведения дифференциального диагноза и прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов.
  
  определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

• скорость оседания эритроцитов (СОЭ)

  Рекомендуется определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) всем пациентам для постановки диагноза и оценки активности заболевания.
  
  СОЭ – высокочувствительный, но неспецифичный и нестабильный маркер системного воспаления.
  СОЭ и СРБ, являются компонентами индексов активности РА.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: Ревматоидный артрит

• Ревматоидный артрит

  Для того чтобы поставить диагноз РА необходимо выполнить три условия: Определить наличие у пациента хотя бы одного припухшего сустава по данным физикального осмотра. Исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента.
  
  Критерии ACR/EULAR:
  
  А.Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)
  
  - 1 крупный сустав
  
  - 2-10 крупных суставов
  
  - 1-3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)
  
  - 4-10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)
  
  - >10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)
  
  B.Результаты лабораторных методов определения РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
  
  * Отрицательные
  
  * Слабо положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы, но не более, чем в 3 раза)
  
  * Высоко положительные для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границу нормы более чем в 3 раза)
  
  C.Результаты лабораторных методов определения «острофазовых» показателей (0-1 балл, требуется положительный результат как минимум 1 метода)
  
  * Нормальные значения СОЭ и СРБ
  
  * Повышение СОЭ или СРБ
  
  D.Длительность артрита (0-1 балл)
  
  <6 недель
  
  ≥6 недель
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: повышение ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

• повышение ревматоидного фактора и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)

  РА — системное иммуновоспалительное ревматическое заболевание, поэтому у многих больных возникают различные внесуставные проявления. Некоторые из них наблюдаются уже в дебюте заболевания, и они могут (хотя и очень редко) преобладать в клинической картине болезни. Факторы риска развития системных проявлений: тяжелое поражение суставов, высокие титры РФ, АЦБ.
  
  Развитие ВП считают фактором риска неблагоприятного прогноза в вязи с увеличением летальности.
  
  Определение содержания РФ в крови в высоких титрах служит для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и развития внесуставных проявлений при РА;
  
  Определение АЦЦП имеет большое значение для диагностики раннего РА, серонегативного (по РФ) РА, дифференциальной диагностики РА с другими заболеваниями, прогнозирования тяжелого эрозивного поражения суставов и риска кардиоваскулярных осложнений.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: _{nbsp}DAS28_

• _{nbsp}DAS28_

  Оценка активности РА: DAS28 = (0,56 (ЧБС))+ (0,28 (ЧПС))+ (0,70ln(СОЭ))+(0,014ООСЗ)
  
  где ЧБС – число болезненных суставов, ЧПС – число припухших суставов из следующих 28: плечевые, локтевые, лучезапястные, пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, коленные, которые поражаются при РА в первую очередь и хорошо доступны для объективного исследования.
  
  СОЭ – скорость оседания эритроцитов по методу Вестергрена,
  
  ООСЗ – общая оценка пациентом состояния здоровья в мм по 100 миллиметровой визуальной аналоговой шкале
  
  Ключ (интерпретация): Ремиссия – DAS28<2.6 Низкая активность - 2,6 ⩽ DAS28 ⩽ 3,2 Умеренная активность –3,2 < DAS28 ⩽ 5,1 Высокая активность – DAS28 >5.1
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метотрексата

• метотрексата

  Метотрексат рекомендуется всем пациентам с диагнозом РА, как препарат «первой линии» терапии.
  
  Наиболее активный базисный противовоспалительный препарат – метотрексат, с него обычно начинается терапия ревматоидного артрита.
  При наличии противопоказаний для применения метотрексата или плохой переносимости лечения, возможно назначение лефлуномида или сульфасалазина.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: 10 - 15

• 10 - 15

  Рекомендуется лечение метотрексатом начинать с дозы 10–15 мг/нед с быстрым увеличением дозы (по 2,5–5 мг каждые 2–4 нед) до 25–30 мг/нед в зависимости от эффективности и переносимости.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: подкожный

• подкожный

  У пациентов с высокой активностью РА (DAS28≥5.1), которым показано назначение высокой дозы МТ** (≥15 мг) рекомендуется начинать лечение с подкожной формы препарата.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: креатинина

• креатинина

  В начале лечения или при увеличении дозы метотрексата определение АЛТ/АСТ, креатинина, общий анализ крови рекомендуется проводить каждые 1–1,5 месяца до достижения стабильной дозы метотрексата, затем - каждые 3 месяца.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 2-4 недели

• 2-4 недели

  Рекомендации по лабораторному мониторингу пациентов с РА, получающих противоревматическую терапию:
  
  |===
  
  |*Препарат* |*Печеночные ферменты (Определение активности АЛТ и АСТ в крови)* |*Исследование уровня креатинина в крови*
  |метотрексат |В начале: каждые 2-4 недели |В начале: каждые 2-4 недели
  
  |===
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: год

• год

  Рентгенография кистей и рентгенография плюсны и фаланг пальцев стопы рекомендуется проводить исходно при установлении диагноза и далее всем пациентам с РА каждые 12 месяцев с целью оценки прогрессирования деструкции суставов.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сульфасалазин

• сульфасалазин

  Рекомендуется назначить лефлуномид (20 мг/день) или сульфасалазин (3-4 г/день) при наличии противопоказаний для назначения метотрексата или плохой переносимости препарата.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Ревматоидный артрит, 2024 г.
  
  (1)