Гериатрия - кейс 157 — задача № 157
Пациент 75 лет направлен врачом общей практики к гериатру в связи с необходимостью обследования для исключения диагноза старческой астении.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 75 лет направлен врачом общей практики к гериатру в связи с необходимостью обследования для исключения диагноза старческой астении.
Жалобы
Жалуется на слабость, частое головокружение, сниженное настроение, плохую память, снижение слуха и ухудшение зрения. Отмечает, что несколько раз терял сознание, падал в обморок. Однажды потерял сознание во время вождения машины, к счастью успел затормозить, т.к. почувствовал приближение обморока.
Анамнез заболевания
Ухудшение общего самочувствия около года. Ранее страдал гипертонической болезнью, регулярно и постоянно принимал антигипертензивные препараты (валсартан, индапамид). Около года отмечает низкое давление, около 110 мм рт. ст, периодически препараты не принимает. За последние полгода упал несколько раз, больше 5, получал мелкие травмы: ушиб локтя, плеча, ссадины и кровоподтеки. В больнице не лежал, операций не было.
Анамнез жизни
Живет с женой, которая младше его на пять лет. Дети взрослые, живут отдельно, но часто навещают родителей, помогают по хозяйству. Ранее работал инженером, образование высшее. Не курит. Алкоголь употребляет редко.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, в месте, времени и собственной личности ориентирован. Кожные покровы нормальной окраски, тургор снижен. Кожа сухая, шелушится. +
Пульс ритмичный, 60 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ритмичные, звучные. Систолический шум на аорте и в точке Боткина. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Периферических отеков нет. +
Масса тела 70 кг, рост 175 см.
Результат опроса по опроснику «Возраст не помеха»
| № | Вопросы | Ответ |
| 1 | Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев?{asterisk} | да |
| 2 | Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? | да |
| 3 | Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? | да |
| 4 | Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? | да |
| 5 | Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? | да |
| 6 | Страдаете ли Вы недержанием мочи? | нет |
| 7 | Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) | нет |
Результаты обследования
Была ли кратковременная потеря сознания во время каждого падения
Каждое падение сопровожадалось кратковременной потерей сознания, когда пациент не помнил, как он очутился на полу или тротуаре.
Что предшествовало приступу
Отмечает, что потерял сознание во время вождения машины, выезжая из гаража задним ходом; потерял сознание во время бритья в ванной, упал и получил ушиб плеча и локтя; падал на улице во время ожидания автобуса на остановке общественного транспорта, когда смотрел в сторону движения автобуса; однажды потерял сознание, работая за компьютером.
Описание непосредственно обморока
Падал мягко, мочеиспускания не было, судорог тоже
Повышалось ли артериальное давление во время приступа
О повышении артериального давления не знает, так как не удавалось измерять во время приступа
Есть ли заболевания шейного отдела позвоночника
При рентгеновском исследовании выявлен остеохондроз позвоночника 5 лет назад, грыжа диска С2,3
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиограмма
Ортостатическая проба
Проба Шеллонга:
1. САД в горизонтальном положении- 135 мм рт. cт.; ДАД – 74 мм рт. ст.
2. 1-я мин. – САД 130 мм рт. ст., ДАД 70 мм рт. ст.
3. 3-я мин. – САД- 120 мм рт. ст., ДАД 70 мм рт. ст.
4. 5-я мин. – САД 120 мм рт. ст., ДАД -70 мм рт. ст.
5. 7-я мин. – САД 125 мм рт. ст., ДАД -70 мм рт. ст.
Суточное мониторирование ЭКГ
*Заключение*: мониторирование продолжалось в течение 24 часов 10 мин. Основной ритм синусовый весь период наблюдения со средней ЧЖС 76 в мин. Эктопическая активность желудочков представлена редкой мономорфной желудочковой экстрасистолией, суправентрикулярной экстрасистолией в дневные и ночные часы. Нагрузки активно не выполнялись. Макс. частота 98 в мин., мин. 52 в мин. Достоверных смещений сегмента ST не отмечено.
Результаты обследования
Массаж каротидного синуса
Был выполнен массаж каротидного синуса в положении лежа и стоя, при котором (в положении стоя) зарегистрирована асистолия более 7 с, после чего – снижение АД до 70/40 мм рт. ст.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром гиперчувствительности каротидного синуса
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: описание непосредственно обморока; была ли кратковременная потеря сознания во время каждого падения; то, что предшествовало приступу
- описание непосредственно обморока
Следующая часть информации - описание непосредственно приступа. Здесь важными пунктами являются картина самого падения, мягко или жестко упал человек, какого цвета были его кожные покровы (бледные или синюшные), были ли какие-нибудь клонико-тонические движения конечностей и продолжительность их; возникли ли повреждения, и если да, то какие; было ли непроизвольное мочеиспускание или дефекация во время приступа, как быстро произошло восстановление.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1) - была ли кратковременная потеря сознания во время каждого падения
«Синкопальные состояния - это временная потеря сознания, вызванная общей церебральной гипоперфузией. Синкопальные состояния отличаются внезапным началом, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением.
Ключевой диагностический шаг - оценка анамнеза. Самая важная информация – была ли потеря сознания.»
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
(2) - то, что предшествовало приступу
Важный блок информации- ответы на вопросы о том, что случилось перед приступом: какова была позиция человека, потерявшего сознание, сидел ли он, лежал или стоял; если стоял, то как долго; менял ли он положение, перед тем, как упасть; не выполнял ли он каких-либо тренировочных упражнений, не совершал ли мочеиспускание. Важно узнать предшествующую падению окружающую обстановку: температуру в помещении, ограничение доступа воздуха. При опросе необходимо выяснить, какие дополнительные факторы могли способствовать синкопе (имеющиеся в настоящее время заболевания, боль в груди, движения в шейном отделе позвоночника, кашель, чихание, дефекация), были ли какие-либо предвестники (чувство жара, тошнота, затуманивание зрения).
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ); электрокардиограмму; ортостатическую пробу
- суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ)
Если известно, что возможна аритмия, назначается немедленное суточное мониторирование ЭКГ. Мониторирование ЭКГ показано также пациентам с частыми синкопе (1 раз в неделю и чаще).
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1) - электрокардиограмму
Начальная оценка включает прицельный анамнез, физикальный осмотр, ортостатические пробы и ЭКГ +
Основываясь на этих результатах, возможно назначение дальнейшего обследования.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1) - ортостатическую пробу
Начальная оценка включает прицельный анамнез, физикальный осмотр, ортостатические пробы и ЭКГ +
Основываясь на этих результатах, возможно назначение дальнейшего обследования.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: массажа каротидного синуса
- массажа каротидного синуса
Массаж каротидного синуса назначается, если начальная оценка не установила природу синкопе. Показанием являются синкопальные состояния неизвестной этиологии у пациентов старше 40 лет после начальной оценки.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром гиперчувствительности каротидного синуса
- Синдром гиперчувствительности каротидного синуса
Симптомы воспроизводятся во время последовательного массажа правого и левого КС в течение 10 с в положении лежа и стоя под постоянным контролем частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД. При массаже КС необходимо проводить непрерывный мониторинг ЭКГ и АД. Результат массажа КС считается положительным, если возникает одно из трех нижеперечисленных событий: асистолия длительностью более 3 с; снижение АД более чем на 50 мм рт. ст. вне зависимости от ЧСС (отражает вазодепрессорный тип СКС); комбинация вышеперечисленных явлений (отражает смешанный тип СКС).
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексной гериатрической оценки
- комплексной гериатрической оценки
Пациентов с результатом 5 баллов и более по скрининговому опроснику «Возраст не помеха» рекомендовано направлять в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки и разработки индивидуального плана ведения.
«Клинические рекомендации Старческая астения/ МКБ 10: R54, Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года), ID: КР613/1.»
Раздел 2.1, стр. 15
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Старческая астения. 2018 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установка двухкамерного водителя ритма
- установка двухкамерного водителя ритма
В исследовании SAFE PACE (Безопасный ритм) пожилые люди, поступившие в отделение неотложной помощи вследствие падений без потери сознания, были подвергнуты скринингу на выявление синдрома каротидного синуса. Из тех, у кого был диагностирован этот синдром, половине были установлены двухкамерные водители ритма, а другая половина получила обычный набор мероприятий для лиц после падений. Затем на протяжении длительного наблюдения, было установлено, что частота падений снизилась примерно н две трети в группе тех, кому установили водитель ритма.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: транзиторная ишемическая атака в анамнезе, стеноз высокой градации, наличие аускультативно определяемых шумов на сонных артериях
- транзиторная ишемическая атака в анамнезе, стеноз высокой градации, наличие аускультативно определяемых шумов на сонных артериях
Этой процедуры следует избегать, если в анамнезе была транзиторная ишемическая атака, или известно о стенозе высокой градации после допплеровского исследования, или если даже в результате просто аускультативного обследования выслушиваются стенотические шумы на сонной артерии.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кардиологическом отделении
- кардиологическом отделении
В случае часто повторяющихся обмороков, или наличия серьезных повреждений, или изменений на ЭКГ, патологии сердца структурного характера пациента следует направить в стационар. Госпитализация и интенсивное наблюдение требуется при наличии ИБС, структурных поражений миокарда, подозрения на связь аритмии и синкопе.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышенной чувствительностью барорецепторов каротидного синуса
- повышенной чувствительностью барорецепторов каротидного синуса
Синдром каротидного синуса (СКС), или кардиоингибирующий синдром, объясняется сверхчувствительностью барорецепторов каротидного синуса. При их раздражении (поворот головы во время бритья, узкий воротничок, взгляд назад во время движения автомобиля задним ходом и т.д) возникает асистолия, падение систолического АД. Это и вызывает церебральную гипоперфузию.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиографии
- эхокардиографии
Эхокардиография показана для подтверждения структурных нарушений в сердце, это единственное исследование, которое подтверждает природу синкопе при обструктивной КМП, при аортальном стенозе, опухолях сердца, тампонаде перикарда, разрыве аорты и врожденных аномалиях.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Старческая астения, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обучение пациентов правильному поведению при появлении триггеров обморока
- обучение пациентов правильному поведению при появлении триггеров обморока
В лечении важнейшая роль принадлежит обучению пациента. Ему и лицам, которые осуществляют уход за ним, следует объяснить, какими общими мерами можно предупредить рефлекторный обморок, вазовагальный или ортостатический.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ортостатическая гипотензия
- ортостатическая гипотензия
У пожилых людей наиболее частыми причинами синкопальных состояний являются ортостатическая гипотензия (20-30%), гиперчувствительность каротидного синуса (20%), сердечные аритмии (20%). Вазовагальные обмороки и ситуационные синкопе составляют только 15%.
Гериатрия / под ред. Ткачевой О. Н. , Фроловой Е. В. , Яхно Н. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 608 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-5093-2
Глава 4, раздел 11.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)