Пульмонология - кейс 281 — задача № 281
Пациентка 50 лет госпитализирована в отделение пульмонологии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 50 лет госпитализирована в отделение пульмонологии.
Жалобы
Сухой кашель, одышка при физической нагрузке, умеренная общая слабость.
Анамнез заболевания
Указанные жалобы стала отмечать около полугода. Неделю назад обратилась к участковому терапевту, выполнила флюорографию - выявлено увеличение корней легких за счет лимфоаденопатии, изменения в легочной ткани по типу диссеминации. Госпитализирована для уточнения диагноза и лечения.
Анамнез жизни
* Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Периодически беспокоят перебои в работе сердца. Амбулаторно в связи с этим обследована: ЭКГ – без патологии; ЭХОкг – нарушений сократительной функции миокарда не выявлено, размеры полостей сердца, толщина миокарда в пределах нормы, фракция выброса 58%, давление в легочной артерии 28 мм рт.ст.
* Работает инженером, профессиональных вредностей по роду работы нет.
* Ежегодно проходит профилактический медицинский осмотр, выполняет флюорографию.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергоанамнез без особенностей.
* Наследственность по легочной патологии не отягощена.
* Менопауза в течение 6 месяцев. Гинекологических заболеваний нет. Роды – 1.
* Туберкулез у себя и родственников отрицает.
* Социально-бытовые условия удовлетворительные.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Вес 68 кг, рост 164 см. Температура 36,5°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка нормостенической конфигурации. Обе половины одинаково участвуют в дыхании. Голосовое дрожание проводится симметрично, равномерно. Перкуторный звук легочный. Дыхание везикулярное, с жестким оттенком, единичные рассеянные сухие хрипы. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в мин., АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень – не пальпируется. Стул, диурез без особенностей.
Результаты обследования
Компьютерная томография легких
Определяется лимфаденопатия, двусторонние мелкие очаги
Трансторакальное ультразвуковое исследование грудной полости
Поверхностные слои легочной ткани воздушны, достоверная эхографическаяоценка глубже расположенных фрагментов невозможна.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *01.08.19* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 120,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 42,5 |
| Лейкоциты, 10х9/л | 4,00 - 9,00 | 9,8 |
| Эритроциты, 10х12/л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9/л | 150,0 - 320,0 | 210,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 20,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 1,0 |
| Нейтрофилы палочкояд., % | 4 - 6 | 3,0 |
| Нейтрофилы, сегментояд % | 48,00 - 68,00 | 74,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм/ч | 2 - 20 | 28 |
Определение активности АПФ в сыворотке крови
110 Единиц АПФ (норма: 20-70 Единиц АПФ)
Результаты обследования
Определение диффузионной способности легких (DLco)
90% от должной
Спирометрия
ФВД – показатели в пределах нормы
Результаты обследования
Трансбронхиальная (чрезбронхиальная) щипцовая биопсия лёгкого
В исследуемом биоптате обнаружены неказеозные гранулёмы и эпителиоидные клетки
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Саркоидоз органов дыхания II стадия, первично-хроническое течение
Результаты обследования
Уровень кальция в крови
Кальций общий 2,8 ммоль/л (норма2,0—2,5 ммоль/л), ионизированный 1,30 ммоль/л (норма 1,05—1,30 ммоль/л)
Результаты обследования
Мониторирования ЭКГ по Холтеру
Ритм синусовый. Постоянная АВ блокада 1 степени. Желудочковая эктопическая активность представлена одиночными полиморфными (350 в сутки, 8 в час) и парными полиморфными (1 в сутки) экстрасистолами (4b гр. по Ryan). Наджелудочковая эктопическая активность представлена нечастой одиночной политопной (58 в сутки и 3 в час) и групповой (1 в сутки) экстрасистолией. Ишемические изменения ST-T не выявлены.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца
Выявлено увеличение интенсивности сигнала на Т-2 взвешенных изображениях и после контрастирования на Т-1 взвешенных изображениях в области передних отделов сердца
Результат обследования
Проба Манту с 2 ТЕ
Отрицательный (папула 0,3 мм)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерной томографии легких
- компьютерной томографии легких
Компьютерная томография в настоящее время является наиболее точным и специфичным методом диагностики внутригрудного и внелёгочного саркоидоза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: определение активности АПФ в сыворотке крови; общий анализ крови
- определение активности АПФ в сыворотке крови
При первичной диагностике саркоидоза клинически значимым оказывается увеличение активности сывороточного АПФ более 150% от верхней границы нормы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется выполнение клинического анализа крови: гемограмма с подсчётом содержания эритроцитов и гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой. Неспецифическим и в то же время важным является повышение СОЭ, наиболее ярко выраженное при острых вариантах течения саркоидоза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: спирометрию; определение диффузионной способности легких (DLco)
- спирометрию
Обязательным и информативным методом оценки степени поражения лёгких и динамики лёгочного процесса является спирометрия с определением объёмов (ФЖЕЛ, ОФВ1 и их соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ%) и объёмных скоростей. Ключевым показателем является ФЖЕЛ. Спирометрию следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца в активную фазу процесса и ежегодно — при последующем наблюдении.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1) - определение диффузионной способности легких (DLco)
Диффузионная способность лёгких (DLco) — показатель, который входит в стандарт обязательного обследования при интерстициальных (диффузных, диссеминированных) заболеваниях лёгких. При саркоидозе DLco является высокоинформативным и динамичным параметром.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансбронхиальной (чрезбронхиальная) щипцовой биопсии лёгкого
- трансбронхиальной (чрезбронхиальная) щипцовой биопсии лёгкого
Чрезбронхиальная биопсия лёгких - ЧБЛ(TBBL) является рекомендуемой биопсией при саркоидозе. У больных саркоидозом лёгких следует проводить морфологическую верификацию диагноза сразу после выявления рентгенологических изменений в лимфатических узлах средостения и/или лёгочной ткани, не зависимо от наличия или отсутствия клинических проявлений.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Саркоидоз органов дыхания II стадия, первично-хроническое течение
- Саркоидоз органов дыхания II стадия, первично-хроническое течение
Данные КТ легких (увеличение внутригрудных лимфоузлов, очаговое двустороннее поражение легких), гистологическая верификация (обнаружены неказеозные гранулёмы и эпителиоидные клетки) свидетельствуют о саркоидозе органов дыхания. Ускорение СОЭ, увеличение уровня СРБ – говорят об активности процесса. Рентгенологическая стадия – II (поражение ВГЛУ и легких)
[cols=",,"]
^| *Стадия* a| *Рентгенологическая картина* a| *Частота встречаемости*
a| СТАДИЯ 0 a| Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. a| 5%
a| СТАДИЯ I a| Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; паренхима лёгких не изменена. a| 50%
a| СТАДИЯ II a| Увеличение внутригрудных лимфатических узлов; патологические изменения паренхимы лёгких. a| 30%
a| СТАДИЯ III a| Патология лёгочной паренхимы без увеличения внутригрудных лимфатических узлов. a| 15%
a| СТАДИЯ IV a| Выраженный фиброз лёгких как ведущий рентгенологический синдром. a| 20%
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня кальция в крови
- уровня кальция в крови
Гиперкальциемия при саркоидозе рассматривается, как проявление активного саркоидоза, вызванное гиперпродукцией активной формы витамина D (1,25-дигидроксивитамина D3 или 1,25(OH)2D3) макрофагами в месте гранулёматозной реакции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мониторирование ЭКГ по Холтеру
- мониторирование ЭКГ по Холтеру
При первичном обследовании показан мониторинг ЭКГ по Холтеру.
Нарушения ритма и проводимости являются признаками поражения сердца и неблагоприятного прогноза.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансной томографией (МРТ) сердца
- магнитно-резонансной томографией (МРТ) сердца
Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и магистральных сосудов рекомендуется пациентам с подозрением на саркоидоз сердца с целью уточнения диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Кардиосаркоидоз (саркоидозный миокардит) с нарушением ритма и проводимости. АВ блокада 1 степени. Желудочковая экстрасистолия
- Кардиосаркоидоз (саркоидозный миокардит) с нарушением ритма и проводимости. АВ блокада 1 степени. Желудочковая экстрасистолия
Нарушения ритма и проводимости (по данным ХМЭКГ), отсутствие кардиальной патологии, которая могла бы проявляться аритмическим синдромом (с учетом ЭХОкг на догоспитальном этапе, коронарографии), данные сцинтиграфии миокарда позволяют диагностировать саркоидоз сердца.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проба Манту с 2 ТЕ
- проба Манту с 2 ТЕ
Туберкулиновая проба входит в перечень обязательных первичных исследований как в международных, так и в отечественных рекомендациях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение системных глюкокортикостероидов
- назначение системных глюкокортикостероидов
Системные глюкокортикостероиды являются препаратами первой линии у больных с прогрессирующим течением болезни по данным рентгенологического и функционального исследования дыхания, при выраженных симптомах или внелёгочных проявлениях, требующих лечения.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут per os 1-3 мес с последующим снижением по 5 мг в 6-8 недель
- преднизолон в дозе 0,5 мг/кг/сут per os 1-3 мес с последующим снижением по 5 мг в 6-8 недель
Лечение преднизолоном (или эквивалентной дозой другого ГКС) назначают в начальной дозе 0,5 мг/кг/сутки на 4 недели, затем дозу снижают до поддерживающей для контроля над симптомами и прогрессированием болезни в течение 6-24 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Саркоидоз. 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)