Пульмонология - кейс 280 — задача № 280
Пациент С. 27 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент С. 27 лет вызвал на дом врача-терапевта участкового.
Жалобы
На приступообразный кашель с вязкой, плохо отделяемой, желто-зеленого цвета мокротой, повышение температуры до 38,20С, слабость, повышенную потливость.
Анамнез заболевания
* Заболел остро 2 дня назад, когда после переохлаждения повысилась температура до 37,50С. К врачу не обращался, лечился самостоятельно: принимал аспирин, амброксол.
* На вторые сутки присоединился приступообразный кашель, температура повысилась до фебрильных цифр, появилась выраженная слабость, потливость.
Анамнез жизни
* Росл и развивался нормально
* Профессия: менеджер
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, хронические заболевания отрицает, ОРВИ 2-4 раза в течение года
* Наследственность не отягощена.
* Вредные привычки; курение в течение последних 9 лет до 10 сигарет в сутки.
* Аллергоанамнез: в детстве отек Квинке на прием антибиотиков пенициллинового ряда.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 65 кг, рост 167 см. Температура 380С. Кожные покровы и видимые слизистые розовые, горячие на ощупь, цианоза нет. Зев незначительно гиперемирован, миндалины не увеличены. Грудная клетка – правильной формы. Справа ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука, над этой же областью на фоне ослабленного дыхания выслушиваются звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью легких - перкуторный звук ясный легочный, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 125/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции имеется негомогенное затемнение с нечеткими контурами в нижней доле правого легкого на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны. Сердечная тень обычной конфигурации. В проекции мягких тканей и средостения видимых патологических изменений не прослеживается.
Пульсоксиметрия
SpO2 – 96%
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование (ед.изм.) | Нормы | Показатель |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 46,9 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 12,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,2 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, 10х9\л | 1,20 - 3,50 | 3,98 |
| Моноциты, 10х9\л | 0,10 - 1,00 | 1,02 |
| Гранулоциты, 10х9\л | 1,20 - 7,00 | 8,9 |
| Нейтрофилы, 10х9\л | 2,04 - 5,80 | 6,2 |
| Эозинофилы, 10х9\л | 0,02 - 0,30 | 0,01 |
| Базофилы, 10х9\л. | 0,00 - 0,07 | 0,03 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 12,3 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 84,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 95,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ, мм\ч | 2 - 20 | 47 |
Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови
СРБ – 33 мг/л (норма 0-5 мг/л)
Результаты обследования
Шкала CURB/CRB-65
Симптомы и признаки: +
Нарушение сознания (C) – нет – 0 баллов +
ЧДД > 30/мин (R) – 20 уд. В мин. – 0 баллов +
Систолическое АД < 90 или диастолическое АД < 60 мм рт. ст. (В) – АД 125/70 мм рт. ст. – 0 баллов +
Возраст > 65 лет (65) – 35 лет – 0 баллов +
Итого: 0 баллов - I группа (летальность 1,5%) – амбулаторное лечение
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Внебольничная очаговая пневмония с локализацией в нижней доле справа, нетяжелое течение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внебольничную пневмонию
- внебольничную пневмонию
Внебольничная пневмония заподозрена на основании жалоб на приступообразный кашель с вязкой, плохо отделяемой, желтоватого цвета мокротой, повышение температуры до 38,20С, слабость, повышенную потливость, данных анамнеза: острое начало заболевания с повышения температуры тела до 370С, данных физикальных методов обследования, выявляющих синдром уплотнения легочной ткани: справа над нижней долей притупление перкуторного звука, над этой же областью - звонкие влажные и хрипы, на фоне ослабленного дыхания.
Подозрение на ВП должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на острый кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке, связанную с дыханием или кашлем. Пациенты с ВП часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость.
Классическими объективными признаками являются отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания, укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным участком легкого, появление бронхиального дыхания, наличие фокуса мелкопузырчатых хрипов или крепитации, усиление бронхофонии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях; пульсоксиметрия
- рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: Обзорная рентгенография органов грудной полости (ОГП) в передней прямой и боковой проекциях.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - пульсоксиметрия
Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови; клинический анализ крови
- исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови
Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности. +
Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации < 20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1) - клинический анализ крови
Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _{nbsp}CURB/CRB-65_
- _{nbsp}CURB/CRB-65_
Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза рекомендуется использовать шкалу CURB/CRB-65.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Внебольничная очаговая пневмония с локализацией в нижней доле справа, нетяжелое течение
- Внебольничная очаговая пневмония с локализацией в нижней доле справа, нетяжелое течение
Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих:
остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t > 38,0°С);
кашель с мокротой;
физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _{nbsp}S. pneumoniae_
- _{nbsp}S. pneumoniae_
{nbsp}S. pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии. Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес. АМП ≥2 дней и не имеющих других факторов риска может быть вызвана S. pneumoniae, M. рneumoniae, C. рneumoniae, H. influenzae.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторных условиях
- амбулаторных условиях
Оценка риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения ВП по шкале CURB-65.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пероральный
- пероральный
У пациентов с ВП, не нуждающихся в госпитализации, целесообразно назначение пероральных лекарственных форм АБП с высокой биодоступностью. Парентеральные АБП при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создает угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибактериальной резистентности
- факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибактериальной резистентности
Выбор препаратов для стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом факторов, определяющих спектр потенциальных возбудителей и профиль антибиотикорезистентности
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: макролидов
- макролидов
Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ рекомендуется в качестве АБП выбора амоксициллин, альтернативы – макролиды
Макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) могут применяться при невозможности назначить амоксициллин (индивидуальная непереносимость, аллергические реакции немедленного типа на бета-лактамные АБП: пенициллины и другие бета-лактамные АБП в анамнезе).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пересмотре лечения и оценке целесообразности госпитализации в многопрофильный стационар
- пересмотре лечения и оценке целесообразности госпитализации в многопрофильный стационар
Если у пациента сохраняется лихорадка и интоксикационный синдром, либо прогрессируют симптомы и признаки ВП или развиваются осложнения, АБТ следует расценивать как неэффективную. В этом случае, а также появлении НЛР, требующих отмены АБП, необходимо пересмотреть тактику лечения и повторно оценить целесообразность госпитализации пациента.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммунизация пневмококковыми вакцинами
- иммунизация пневмококковыми вакцинами
Наиболее эффективными средствами профилактики ВП в настоящее время являются вакцины для профилактики пневмококковых инфекций и вакцины для профилактики гриппа.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Внебольничная пневмония у взрослых. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)