Диетология - кейс 116 — задача № 116

На приеме женщина 45 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приеме женщина 45 лет

Жалобы

Боли в животе, возникающие после приема пищи, наиболее интенсивные - после приема жирной пищи.

Анамнез заболевания

Во время беременности (в 28 лет) - страдала ожирением. 2 года назад самостоятельно подобрала диету и резко снизила вес за короткий интервал времени (28 кг за 5 месяцев), через 6-7 месяцев появились периодические боли в животе, купировались приемом но-шпы. В течение последних 6 месяцев боли локализуются в правом подреберье, стали более интенсивными и продолжительными, усиливаются после приема жирной пищи.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: тонзилотомия - в 12 лет, апендектомия - в 25 лет.

Наследственность - у мамы - бронхиальная астма и бабушки - желчнокаменная болезнь, у папы - мочекаменная болезнь.

Объективный статус

Вес 82.5 кг, рост 162 см. ИМТ 31,4 кг/м2.

Кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные, чистые. Слизистые оболочки бледно-розовые, чистые, краевая субиктеричность склер. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. ЧСС 82 уд. в мин. АД 120/70 мм рт ст. Аппетит сохранен. Язык обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в т.желчного пузыря, в т.Яновера. Симптом Ортнера положителен. Край печени у реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул с тенденцией к запору (1 раз в 3-4 дня, плотный). Ии нет.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

Показатель	Ед измерения	Норма	Результат
НВ	г/л	110-140	117
Эр	1012/л	3,7-4,9	4,38
НСТ	%	35-45	36,5
WBC	109/л	4,5-9,0	12,8
Neu	%	43-65	77
Lymph	%	31-53	12
Mon	%	4-8	6
Bas	%	0-1	1
Eos	%	1-5	4
PLT	109/л	150-440	156
СОЭ	Мм/ч	2-20	18

Биохимический анализ крови: билирубин, трансаминазы, холестерин

Билирубин общ/пр	АСТ	АЛТ	Холестерин
мкМ/л	ед/л	ед/л	мМ/л
5-20/<5	5-40	5-40	3,2-5,2
28/5	45	48	6,2

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

Желчный пузырь увеличен – 100х67 мм. В просвете - «хлопья» желчи + 6 подвижных образований, дающих дистальную тень, размером от 10х8 до 15х10 мм; стенки утолщены до 5 мм. Поджелудочная железа увеличена, паренхима умдиффузноеренно неоднородная, уплотнены стенки сосудов. Печень увеличена: левая доля 87 мм, правая доля 135 мм, диффузная неоднородность паренхимы, умеренно уплотнены стенки внутрипеченочных желчных протоков. Диаметр ствола вол воротной вены 10 мм, печеночные вены – без особенностей. Селезенка не увеличена - 98х45 мм, паренхима – не изменена.

Заключение из исходной задачи