Неврология - кейс 442 — задача № 442

Женщина 76 лет находится на лечении в сосудистом неврологическом отделении.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 76 лет находится на лечении в сосудистом неврологическом отделении.

Жалобы

- двоение предметов,

- слабость в левых конечностях,

- появление, преимущественно в вечернее время, цветных, уменьшенных в размерах фигур людей или животных, перемещающихся по комнате

Анамнез заболевания

Неделю назад, на фоне повышения артериального давления до 200/100 мм рт. ст., у больной остро возникла головная боль пульсирующего характера, отмечалась нечёткость речи, появились двоение предметов по горизонтали и слабость в левых конечностях. Была госпитализирована в неврологическое отделение. На КТ головного мозга очаговой патологии выявлено не было. Накануне вечером, больная пожаловалась на возникшие впервые в жизни обманы зрительного восприятия.

Анамнез жизни

* Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 ст. повышения АД, II стадии, риск 4. Хронический бронхит. Желчекаменная болезнь, хронический холецистит. +
* В подростковом возрасте перенесла сотрясение головного мозга (упала с велосипеда). +
* Оперативные вмешательства: аппендэктомия в детстве. +
* Наследственность отягощена инсультами у родственников в возрасте до 60 лет по линии отца.

Объективный статус

*Соматический статус*: Кожные покровы чистые. Температура тела 36,6ºС. Частота дыхания 17 в минуту. Дыхание жёстковатое, хрипов нет. АД 145/85 мм рт. ст. Границы сердца увеличены влево. Тоны сердца равномерно приглушены, ритмичны. Пульс 69 в минуту. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон. Стул оформлен, диурез достаточный. Отёков нет.

*Неврологический статус*: Менингеальные симптомы (-). Черепные нервы: птоз справа, мидриаз справа, фотореакции живые, расходящееся косоглазие за счет правого глаза, ограничение движения правого глазного яблока вверх и внутрь. Нистагма нет. Лицевая мускулатура напрягается симметрично. Язык по средней линии. Мягкое нёбо напрягается симметрично. Голос звучный, артикуляция и глотание не нарушены. Вызывается рефлекс Маринеско-Радовичи с обеих сторон. Мышечный тонус повышен в левых конечностях по пирамидному типу спастичности (2 балла по шкале Ашворта). Снижение мышечной силы в левых конечностях до 4 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы средней живости S>D. Рефлекс Россолимо с левой руки, симптом Бабинского слева. Чувствительность не нарушена. В позе Ромберга неустойчива из-за пареза. Пальценосовую и коленно-пяточную пробы выполняет удовлетворительно с 2-х сторон. Функции тазовых органов контролирует.

Сознание ясное, в себе, месте и времени ориентирована верно. Фон настроения в норме. Эмоционально лабильна, в беседе быстро истощается. Краткая шкала оценки психического статуса - 28 баллов. Сон достаточный. Аппетит не нарушен. Вес стабильный. Накануне вечером больная пожаловалась на появление в комнате фигур - людей и животных, уменьшенных в размерах и напоминавших ей персонажей мультфильмов. Фигуры перемещались друг за другом, слева направо, сохранялись на протяжении 15 минут, затем исчезали и появлялись вновь. Пациентка убеждала себя в том, что эти образы не реальны, после чего они сразу исчезали. Критика к состоянию у больной сохранена в полном объёме.

Результаты обследования

МРТ головного мозга

МРТ головного мозга: ишемический очаг в основании правой ножки мозга.

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы

Дуплексное сканирование магистральных артерий головы: УЗ-признаки нестенозирующего атеросклероза магистральных артерий шеи и головы.

Заключение из исходной задачи