Офтальмология - кейс 393 — задача № 393

Правильный ответ: щитовидной железы

• щитовидной железы

  Рекомендуется одновременно с диагностикой ЭОП провести диагностику функции щитовидной железы, поскольку у пациентов как с гипер-, так и с гипотиреозом, чаще развивается тяжелая ЭОП, чем у пациентов с эутиреозом
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 2. Диагностика.
  
  (1)

Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона (рТТГ)

• рецептору тиреотропного гормона (рТТГ)

  Рекомендовано исследование иммунологических маркеров. Антитела к рТТГ выявляются у 99 – 100% пациентов ДТЗ. В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться, исчезать
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 2.3 Лабораторная диагностика.
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендуется

• не рекомендуется

  Не рекомендуется рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
  
  (1)

Правильный ответ: Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести. Тиреотоксикоз

• Эндокринная офтальмопатия обоих глаз, активная стадия, средней степени тяжести. Тиреотоксикоз

  Пациенты с тиреотоксикозом предъявляют жалобы на повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь в теле, потерю веса.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 2.1 Жалобы и анамнез
  
  (1)
  
  В клинической картине обращают на себя внимание пристальный (изумленный) взгляд пациента, в ряде случаев – вынужденное положение головы (для уменьшения степени диплопии), светобоязнь, слезотечение, инъекцированность конъюнктивы, отеки век разной степени, тремор закрытых век, ретракция верхнего века, усиленный блеск глаз (симптом Крауса), пигментация век различной степени выраженности (симптом Еллинека), нарушение конвергенции (симптом Мебиуса), спонтанная боль в орбите или боль при движении глаз, симптом Грефе.
  
  Параграф 1.6 Клиническая картина
  
  (2)
  
  Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения базального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови: своб. Т4и своб. Т3. Концентрация ТТГ при тиреотоксикозе должна быть низкой (<0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке своб. Т4и своб. Т3повышено.
  
  Параграф 2.3 Лабораторная диагностика
  
  (3)
  
  Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты [50, 51]:
  
  * спонтанная ретробульбарная боль;
  
  * боль при взгляде верх или вниз;
  
  * покраснение век;
  
  * инъекция конъюнктивы;
  
  * отек век;
  
  * хемоз;
  
  * покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца;
  
  ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 2 баллов, активной - при 3 и более баллах (CAS ≥3/7). Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (повторный осмотр через 2 - 3 месяца), после повторного клинического обследования устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения пациента:
  
  * Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 - 3 месяца;
  
  * Уменьшение подвижности глаза более чем на 8º в любом направлении за последние 2 - 3 месяца;
  
  * Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 - 3 месяца.
  
  После повторного осмотра офтальмолога ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 3 баллов, активной - при 4 и более баллах (CAS ≥4/10).
  
  Все перечисленные симптомы присутствуют у данной пациентки, соответствующие средней степени патологического процесса (вовлечены мягкие ткани орбиты с признаками оптической нейропатии), без явной угрозы потери зрения и без признаков поражения роговицы. Лабораторные данные подтверждают диагноз тиреотоксикоза.
  
  (4)

Правильный ответ: исследования гормонального статуса и УЗИ щитовидной железы

• исследования гормонального статуса и УЗИ щитовидной железы

  Рекомендуется офтальмологу для принятия решения о возможности лечения оценить заключение врача-эндокринолога (срок давности не более 1 месяца), включающего результаты исследования гормонального статуса (ТТГ, своб. Т3, своб. Т4, антител к рецептору ТТГ) [13, 16, 19], ультразвукового исследования ЩЖ и рентгеновской остеоденситометрии по показаниям
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 2.5 Иная диагностика
  
  (1)

Правильный ответ: бесконсервантные увлажняющие средства

• бесконсервантные увлажняющие средства

  Рекомендуется лечение любой ЭОП (не зависимо от степени активности и тяжести) сопровождать симптоматической терапией. Всем пациентам с ЭОП и повреждением роговицы (ССГ) рекомендуют местное применение препаратов, увлажняющих роговицу в течение дня и/или мазей на ночь, при кератопатии – дополнительно назначение антисептиков, препаратов, обладающих репаративными свойствами и мазевых форм, при более значительных повреждениях – антибактериальные капели, репаранты и глазные мази
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: не рекомендуется

• не рекомендуется

  Рекомендуется пациентам с симптоматической диплопией ношение призматических очков, что возможно при девиации глаза до 100
  
  У пациентки отсутствуют ограничения подвижности глазных яблок и диплопия
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: профилактики прогрессирования эндокринной офтальмопатии (ЭОП)

• профилактики прогрессирования эндокринной офтальмопатии (ЭОП)

  Рекомендуется поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения для профилактики прогрессирования ЭОП
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: физиотерапии

• физиотерапии

  Рекомендуется проведение физиотерапии в составе комплексного лечения ЭОП. Лечебный курс, состоит из 10 сеансов, индивидуально составленных для каждого пациента после изучения функционального состояния органа зрения
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: трех месяцев

• трех месяцев

  Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной ЭОП и при оптической нейропатии внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона{asterisk}{asterisk} (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: 1000

• 1000

  Рекомендуется при первом внутривенном введении препарата взрослым пациентам выбирать стартовую дозу метилпреднизолонаисходя из расчета 7,5 мг на кг веса, но не более 1000 мг метилпреднизолонапри отсутствии абсолютных противопоказаний
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 3.1 Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: соблюдать здоровый образ жизни и отказ от курения

• соблюдать здоровый образ жизни и отказ от курения

  Рекомендуется полный отказ от курения пациентов с ЭОП для профилактики утяжеления течения заболевания. Отказ от курения - обязательная рекомендация курящим пациентам с ДТЗ и ЭОП при подготовке к РЙТ
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Эндокринная офтальмопатия. 2014 г.
  
  Параграф 5. Профилактика
  
  (1)