Урология - кейс 165 — задача № 165
Мужчина 62 лет обратился к урологу в связи с тем, что в течение последних двух недель отмечает несколько затруднённое и учащённое мочеиспускание.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 62 лет обратился к урологу в связи с тем, что в течение последних двух недель отмечает несколько затруднённое и учащённое мочеиспускание.
Жалобы
Жалобы на безболезненное, учащённое (малыми порциями) мочеиспускание, а также чувство неполного опорожнения мочевого пузыря.
Анамнез заболевания
К урологу ранее не обращался. Считает себя больным в течение двух недель, когда появились вышеуказанные жалобы.
Анамнез жизни
Ребёнок от первой беременности, родился в срок (40 недель). Роды проходили без осложнений. Масса при рождении 3340 г. Рос и развивался на ровне со сверстниками, отмечает обычные детские инфекции, ОРВИ. Другие детские заболевания указать не может. Утверждает, что у деда по линии отца было обнаружено злокачественное новообразование предстательной железы.
Вредные привычки: курит по 5 сигарет в день, алкоголем не злоупотребляет, профессиональные вредности отрицает. Ведёт активный образ жизни.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 185 см. Температура тела 36,80С. Кожные покровы умеренно влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 74/мин, АД 125/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.
_Status localis_: симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон, пальпируемых образований в поясничной области и в области живота не выявлено, почки не пальпируются, мочевой пузырь перкуторно не определяется и не пальпируется. Мочеиспускание безболезненное, учащено, затруднено. Моча визуально не изменена, наружные половые органы без особенностей, наружное отверстие уретры в типичном месте, не сужено, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено.
При пальцевом ректальном исследовании: простата незначительно увеличена в размерах, преимущественно из-за правой доли, плотно-эластической консистенции, срединная бороздка сглажена. Поверхность простаты гладкая, слизистая прямой кишки свободно смещается над поверхностью простаты, однако при пальпации отмечается уплотнение периферической зоны, ближе к основанию правой доли простаты, размерами до 6-8 мм. Семенные пузырьки не пальпируются.
Результаты лабораторного метода исследования
Анализ крови на ПСА общий и свободный
ПСА общий сыворотки крови составил 5,25 нг/мл
ПСА свободный 0,3 нг\мл
Бактериологический посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам
| *Наименование выделенного микроорганизма* | *Концентрация, КОЕ/г.мл* |
| Рост микрофлоры не выявлен. | - |
Результаты обследования
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы и мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи; трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ)
При УЗИ простата с четким, ровным контуром, однородной эхоструктуры, объемом 50 куб.см., не вдается в просвет мочевого пузыря. В переферической зоне правой доли предстательной железы отмечается наличие гипоэхогенного участка размером 0,7х 0,8 см.
Остаточной мочи – 55 мл.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гиперплазия предстательной железы II ст.
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ крови на ПСА общий и свободный
- анализ крови на ПСА общий и свободный
Рекомендуется всем мужчинам в возрасте старше 50 лет (а в случае семейного анамнеза РПЖ – старше 45 лет), исследование уровня простатоспецифического антигена общего в крови для исключения РПЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы и мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи; трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ)
- трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы и мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи; трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы (ТРУЗИ)
Рекомендуется всем пациентам при обследовании по поводу СНМП / ДГПЖ выполнять ультразвуковое исследование предстательной железы, трансабдоминальное и ультразвуковое исследование мочевого пузыря для оценки состояния тканей исследуемых органов, выявления злокачественных новообразований и других сопутствующих заболеваний, выбора метода лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2024 г.
(1)
Рекомендуется при обследовании пациентов с СНМП / ДГПЖ для уточнения состояния ПЖ выполнять ТРУЗИ по показаниям: при подозрении на РПЖ; перед планируемым оперативным лечением; при наличии грубых изменений ПЖ, выявленных при ультразвуковом исследовании предстательной железы, трансабдоминальном.
(2)
Всем пациентам с подозрением на РПЖ (наличие подозрительного образования в предстательной железе при ТПИ или повышенный уровень ПСА) рекомендовано выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) с целью выявления патологических участков в предстательной железе и повышения точности трансректальной биопсии предстательной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гиперплазия предстательной железы II ст.
- Гиперплазия предстательной железы II ст.
В настоящее время общепризнанная клиническая классификация ДГПЖ отсутствует. На практике иногда применяют трехстадийную классификацию Guyon [7], согласно которой в клиническом течении ДГПЖ выделяют стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации):
• в I стадии заболевания у больных возникают расстройства мочеиспускания при полном опорожнении мочевого пузыря;
• во II стадии значительно нарушается функция мочевого пузыря и появляется остаточная моча;
• в III стадии наступают полная декомпенсация функции мочевого пузыря и парадоксальная ишурия, развиваются осложнения со стороны почек и верхних мочевых путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы, 2024 г.
(1)
Критерии установления диагноза ДГПЖ
Основные критерии установления диагноза ДГПЖ [4, 5, 7]:
• патоморфологический - гистологическое подтверждение наличия ДГПЖ;
• клинический - доброкачественное увеличение объема предстательной железы более 25 см3.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансректальной биопсии простаты
- трансректальной биопсии простаты
При сохранении вероятности РПЖ по результатам одного из трех методов базисной диагностики (трансректальное пальцевое исследование, определение концентрации ПСА в сыворотке крови и ТРУЗИ) рекомендовано выполнение биопсии (мультифокальной) предстательной железы трансректальной пункционной под контролем ультразвукового исследования для верификации диагноза РПЖ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выполнение радикальной простатэктомии
- выполнение радикальной простатэктомии
В качестве одного из основных методов лечения пациентов с локализованным РПЖ рекомендовано выполнение радикальной простатэктомии. Уровень убедительности рекомендаций - А (уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: оперативное лечение (радикальная простатэктомия) подразумевает удаление предстательной железы с ее капсулой, семенными пузырьками и участком мочеиспускательного канала с последующим формированием везикоуретрального анастомоза.
Цель операции при локализованном и местнораспространенном неметастатическим РПЖ - полное излечение пациента.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: робот- ассистированная лапароскопическая
- робот- ассистированная лапароскопическая
В рандомизированном исследовании III фазы было показано, что роботассистированная РПЭ позволяет снизить время госпитализации и интраоперационную кровопотерю, а также обеспечивает более раннее восстановление континенции. Тем не менее, в обновленных данных после анализа результатов наблюдения в течение 24 месяцев за пациентами с РПЖ после хирургического лечения не выявлено каких-либо существенных различий в функциональных результатах в зависимости от хирургического доступа (позадилонный, лапароскопический или роботассистированный).
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: брахитерапия
- брахитерапия
Брахитерапия (БТ) заключается во введении (имплантации) радиоактивных источников непосредственно в ткань предстательной железы. При РПЖ применяют как низкомощностную (источник излучения постоянно находится в тканях), так и высокомощностную (источник излучения временно находится в тканях) БТ. Брахитерапия основана на временном или постоянном внедрении источников излучения в пораженный орган.
В настоящее время брахитерапия в подгруппе пациентов низкого и промежуточного риска наравне с радикальной простатэктомией и дистанционной лучевой терапией является эффективным методом лечения рака предстательной железы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
В случае выявления риска наличия лимфогенных метастазов, превышающего 5 %, обязательным является выполнение расширенной тазовой лимфаденэктомии
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,2
- 0,2
Повышение уровня ПСА после радикальной простатэктомии >0,2 нг/мл свидетельствует о рецидиве заболевания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: локализованным раком предстательной железы
- локализованным раком предстательной железы
Рекомендуется выполнять нервосберегающую РПЭ у пациентов с локализованным РПЖ с низким риском экстракапсулярной инвазии опухоли и сохранной эректильной функцией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2 и 3 года, далее ежегодно
- 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2 и 3 года, далее ежегодно
После радикальной простатэктомии определение уровня ПСА рекомендуется каждые 3 месяца в течение 1 года, каждые 6 месяцев в течение 2 и 3 года, далее ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сумма баллов по Глисону 6 (3 + 3) либо 7 (3 + 4) менее 33 % биоптатов
- сумма баллов по Глисону 6 (3 + 3) либо 7 (3 + 4) менее 33 % биоптатов
Показания к проведению низкомощностной брахитерапии при РПЖ:
* уровень ПСА ≤10 нг/мл;
* сумма баллов по Глисону 6 (3 + 3) либо 7 (3 + 4) менее 33 % биоптатов;
* клинически Т1c–Т2а, No, Mo;
* объем предстательной железы ≤50 cм . куб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак предстательной железы, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)