Урология - кейс 166 — задача № 166

Пациент 34 года обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент 34 года обратился к урологу по месту жительства. Ранее урологами не наблюдался.

Жалобы

На дискомфорт в поясничной области слева, повышение АД до 150/80 мм рт.ст.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что при плановом обследовании по поводу артериальной гипертензии у пациента выявлено расширение ЧЛС слева. Консультирован в ГКБ по месту жительства, предложена нефрэктомия слева, от предложенного лечения пациент воздержался. С целью оценки функции почек и восстановления оттока мочи из левой почки выполнено дренирование верхних мочевых путей мочеточниковым стентом. Настоящее обращение для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: дренирование ВМП слева мочеточниковым стентом. Травмы: отрицает. Страдает ГБ, терапии не принимает. Вредных привычек нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: отрицает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 190 см, вес 92 кг. Температура тела 36,9℃. Кожные покровы и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧДД-17/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 66/мин, АД 130/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

Локальный статус:

Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологических выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

Per rectum: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотноэластической консистенции, определяется срединная бороздка.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
азот мочевины (мколь/л)	6.4	1.8 – 6.4
кальций (ммоль/л)	2.33	2.15 – 2.50
креатинин (мкмоль/л)	110	44 – 115
глюкоза (ммоль/л)	5.1	4.0 – 5.9
калий (ммоль/л)	4.3	3.5 – 5.0
натрий (ммоль/л)	140	136 – 142
белок общий (г/л)	74.5	35 – 50
мочевая кислота (мкмоль/л)	360	250 – 400

Общий анализ мочи

Наименование	Результат
ph	5.5
Удельный вес	1021
белок	0,200 ‰.
глюкоза	нет
кетоновые тела	нет
билирубин	нет
уробилин	не повышен
цилиндры	нет
Эритроциты	сплошь в п/зр
лейкоциты	2-3 в п/зр
соли	нет
бактерии	нет
Слизь	нет

Цитологический анализ мочи на атипические клетки

Атипических клеток в моче не выявлено

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

{nbsp}

{nbsp}

{nbsp}

Правая почка с четкими ровными контурами, размерами 12,5х6,5 см, паренхима толщиной до 1,9 мм. ЧЛС не расширена. Гиперэхогенные структуры не определяются. Подвижность почки сохранена.

Левая почка с четкими ровными контурами, размерами 12,5х6,5 см, паренхима толщиной до 1,3 мм. Лоханка расширена до 3 см, чашечки - до 2 см. В проекции лоханки определяется проксимальный завиток катетера-стента. Подвижность почки сохранена.

Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, заполнен анэхогенным содержимым. В его просвете определяется инкрустированный дистальный завиток катетера стента.

Простата (трансабдоминально) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 25 см3.

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

Стриктура левого мочеточника сразу ниже пиело-уретерального сегмента, гидронефроз слева с нарушением перфузии и больше выделительной функции левой почки, аномальный ход левой почечной вены позади аорты с нисходящим направлением.

Результаты обследования

Нефросцинтиграфия

На серии динамических сцинтиграмм своевременно и одновременно получено изображение обеих почек, обычно расположенных. Правая почка элипсоидной формы, с четкими контурами. Функция правой почки в пределах нормы. Левая почка увеличена в размерах, по сравнению с контралатеральной почкой, но по сравнению с исследованием от 13.04.15 года её размеры несколько уменьшились. Отмечается длительная визуализация РФП в проекции всех чашечек и лоханки левой почки. Гистограмма, полученная с изображения левой почки, представлена двухфазной кривой: первая фаза которой представлена быстровосходящей кривой, отображающей её достаточное кровоснабжение; вторая фаза – пологовосходящий сегмент, не переходящий в плато, что свидетельствует о существенном снижении функции её паренхимы. По сравнению с дооперационным исследованием значимых изменений функции почек не отмечено.

Заключение из исходной задачи