Пульмонология - кейс 211 — задача № 211

Правильные ответы: биохимический анализ крови; исследование уровня С-реактивного белка; общий (клинический) анализ крови

• биохимический анализ крови

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП *рекомендуется* выполнить анализ крови биохимический общетерапевтический (мочевина, креатинин, исследование уровня натрия, калия, хлоридов, Определение активности аспартатаминотрансферазы, активности аланинаминотрансферазы в крови, общий билирубин, глюкоза, альбумин) с целью определения тяжести ВП и прогноза, выявления декомпенсации сопутствующей патологии, назначения и коррекции фармакотерапии [1].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  *Комментарии:* Биохимический анализ крови общетерапевтический не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор ЛС и/или режим их дозирования [2, 32, 47, 93].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

• исследование уровня С-реактивного белка

  * Всем госпитализированным пациентам с ВП *рекомендуется* исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [50, 259].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)*
  
  *Комментарии:* Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП [50-55]. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у лиц с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами, свидетельствующими в пользу легочной консолидации); при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%. Напротив, при концентрации <20 мг/л диагноз пневмонии является маловероятным. Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности [54, 55].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

• общий (клинический) анализ крови

  * Всем пациентам с ВП *рекомендуется* выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы с целью установления диагноза, оценки тяжести ВП и прогноза [1].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: пульсоксиметрию; рентгенографию органов грудной клетки

• пульсоксиметрию

  * Всем пациентам с ВП *рекомендуется* пульсоксиметрия с измерением SрО2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии [2, 93].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)*
  
  *Комментарии:*
  Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность [2, 79, 93].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

• рентгенографию органов грудной клетки

  * Всем пациентам с подозрением на ВП *рекомендуется* обзорная рентгенография ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений [1, 59, 263].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств – 1)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого. Дыхательная недостаточность 0 ст

• Внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого лёгкого. Дыхательная недостаточность 0 ст

  *Критерии установления диагноза/состояния:*
  
  * Диагноз ВП является определенным при наличии у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа следующих [1, 2]:
  
  a. остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0> 38,0°С);
  b. кашель с мокротой;
  c. физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  d. лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы - известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.
  
  Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП *неточным/неопределенным* [1]. При этом диагноз заболевания основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, жалоб и соответствующих локальных признаков.
  
  Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке, связанные с дыханием рентгенологическое исследование ОГК оказывается недоступным и отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится *маловероятным* [1].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)
  
  Таблица 19.4. Классификация дыхательной недостаточности в зависимости от степени гипоксемии
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 3. — 464 с.
  
  (1)

Правильный ответ: 0 ; I

• 0 ; I

  * Всем амбулаторным пациентам с ВП для оценки прогноза и выбора места лечения *рекомендуется* использовать шкалу CURB/CRB-65; у госпитализированных пациентов с ВП для оценки прогноза *рекомендуется* использовать CURB/CRB-65 или индекс тяжести пневмонии/шкалу PORT [83-87].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств – 4)*
  
  *Комментарии:* Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: 1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; 2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; 3) тахипноэ ≥ 30/мин; 4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; 5) возраст пациента ≥ 65 лет. Наличие каждого признака оценивается в 1 балл, общая сумма может варьировать от 0 до 5 баллов, риск летального исхода возрастает по мере увеличения суммы баллов (Приложение) [83]. CRB- 65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины [83].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)
  
  I.Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65
  
  (2)

Правильный ответ: амбулаторно

• амбулаторно

  I.Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: амоксициллина

• амоксициллина

  * Пациентам с ВП без значимых сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ *рекомендуется* в качестве препарата выбора: амоксициллин**, альтернативы – макролиды (азитромицин**, кларитромицин**) [108, 109].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств – 1)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: перорально

• перорально

  * Амбулаторным пациентам с установленным диагнозом ВП *рекомендуется* назначение пероральных лекарственных форм (ЛФ) АБП системного действия с высокой биодоступностью с целью уменьшения риска осложнений и сокращения затрат [108].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)*
  
  *Комментарии:* Парентеральные АБП системного действия при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными, при этом создают угрозу развития постинъекционных осложнений и требуют дополнительных затрат на введение [105-107].
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 48-72

• 48-72

  * Всем пациентам с ВП через 48-72 ч после начала лечения *рекомендуется* оценка эффективности и безопасности стартового режима АБТ для своевременного пересмотра тактики лечения и оценки целесообразности госпитализации [1, 59].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств – 5)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч

• стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч

  * Продолжительность АБТ ВП определяется индивидуально - при решении вопроса об отмене АБП системного действия при ВП *рекомендуется* руководствоваться критериями достаточности АБТ (должны присутствовать все нижеперечисленные) [1, 11, 12, 59, 113]:
  
  * стойкое снижение температуры тела <37,2ºС в течение не менее 48 ч; отсутствие интоксикационного синдрома;
  * частота дыхания <20/мин (у пациентов без хронической ДН);
  * отсутствие гнойной мокроты (за исключением пациентов с ее постоянной продукцией);
  * количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%.
  
  *Уровень убедительности рекомендаций B (Уровень достоверности доказательств – 1)*
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: макролид

• макролид

  Таблица 6. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 7

• 7

  *Комментарии:* Оптимальная продолжительность применения АБП системного действия при ВП до настоящего времени не определена и зависит от различных факторов – возраста, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений, скорости “ответа” на стартовую АБТ и др.
  
  Метаанализ РКИ, оценивавший исходы лечения у пациентов с нетяжелой ВП относительно коротким (<7 дней) и более длительным (>7 дней) курсом АБТ не выявили существенных различий между группами [113]. В отдельных исследованиях при неосложненной ВП была продемонстрирована эффективность и более коротких курсов АБТ [114, 115].
  
  При следовании критериям “достаточности” АБТ длительность ее применения в большинстве случаев не превышает 5-7 дней.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: 90

• 90

  * При SрО2 < 90% или PaО2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст. в качестве терапии первой линии *рекомендовано* проведение стандартной оксигенотерапии [132].
  
  *Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).*
  
  *Комментарии:* Стандартную (низкопоточную) оксигенотерапию проводят через канюли назальные, кислородные, лицевые маски разных конструкций - простые, маска Вентури («подсос» кислорода пропорционально потоку вдоха пациента в соответствии с законом Бернулли), концентрирующая и др. [132]. Абсолютно необходимым условием для проведения оксигенотерапии является сохранение проходимости дыхательных путей. Оксигенотерапия не должна использоваться вместо респираторной поддержки, если имеются показания к применению последней (см. ниже).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Внебольничная пневмония у взрослых, 2021г.
  
  (1)