Психиатрия - кейс 34 — задача № 34
Женщина 44 года самостоятельно обратилась к врачу-психиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 44 года самостоятельно обратилась к врачу-психиатру.
Жалобы
Подавленное настроение, отсутствие интереса к повседневным делам, необходимость заставлять себя что-то сделать, слабость, быструю утомляемость, раздражительность, нарушение сна и снижение аппетита.
Анамнез заболевания
Анамнестические сведения собраны со слов больной:
* Наследственность психическими заболеваниями не отягощена.
* В 41 год, после скоропостижной смерти близкой подруги, у которой остался несовершеннолетний ребенок, впервые возникло подавленное настроение, чувство безысходности. Испытывала тревогу за будущее детей, в случае ее возможной смерти. По долгу не могла заснуть. Стала быстро уставать на работе, не могла отвлечься от грустных мыслей. Обратилась к психиатру. Амбулаторно получала лечение мапротилином по 25 мг 3 раза в день, витаминотерапию и физиотерапию с положительным эффектом. Настроение стало ровным, спокойным.
* В 43 года была повышена в должности и переведена в другое подразделение. Вследствие отсутствия экономического образования и опыта новой работы была не уверена в своей компетентности, стала испытывать внутреннее напряжение, тревогу. Возник личный конфликт с начальницей подразделения, которая неохотно консультировала ее по профессиональным вопросам. Была обвинена в ошибке, повлекшей материальный убыток, и временно отстранена от работы. Ухудшилось настроение, стала безрадостной, потеряла интерес к работе и повседневным делам, появились раздражительность и быстрая утомляемость. Пропал аппетит, похудела на 2-3 кг. По долгу не могла заснуть и рано просыпалась. Спустя 2 месяца обратилась за помощью к психиатру.
Анамнез жизни
* Родилась вторым ребенком в семье от нормально протекавшей беременности, но затяжных родов.
* Раннее развитие без особенностей. Посещала детский сад. По характеру была активным ребенком. В семье ее считали упрямой, настойчивой.
* В школу пошла с 7 лет. Училась всегда хорошо. Особенно нравились гуманитарные предметы. По точным наукам успевала за счет прилежания и усидчивости. В школе было много друзей. Среди сверстников была лидером. Активно участвовала в общественной работе.
* После школы поступила в гуманитарный институт. Успешно училась, вела активную общественную работу, летом работала вожатой в детских лагерях.
* В 19 лет вышла замуж по любви. В 20 лет родила дочь. Ухаживая за ребенком, не прекращала учебу, сильно уставала, не высыпалась. Стала терять интерес к мужу, считала его примитивным человеком и в 24 года развелась.
* После окончания института 9 лет проработала в библиотеке. Работа нравилась, ходила на нее «как на праздник», активно участвовала в общественной работе.
* В 30 лет повторно вышла замуж. Отношения в семье складывались благополучно. В 37 лет родила второго ребенка. В это время в семье нередко стали возникать ссоры из-за того, что муж уволился с работы, безуспешно пытался организовать частный бизнес, занимался случайными заработками, начал злоупотреблять алкоголем.
* Для обеспечения материального достатка окончила бухгалтерские курсы и устроилась на работу в коммерческий банк. Новую специальность освоила быстро. Была на хорошем счету у руководства.
* Не курит, алкоголь употребляет изредка, употребление ПАВ отрицает.
Объективный статус
Внешне выглядит подавленно, мимика скорбная, поза сутулая, движения замедленные. Темп речи медленный, голос тихий, временами дрожащий. На контакт идет охотно, на вопросы отвечает подробно. Фон настроения снижен. Отмечает отсутствие интереса к повседневным делам, необходимость заставлять себя что-то сделать. Рассказывает, что в последнее время предпочитает уединение, например, ее стали раздражать и утомлять шумные компании или застолья, хотя раньше в их доме гости «не переводились». Говорит, что потеряла интерес к мужчинам, хотя всегда любила их общество, легко знакомилась с ними, флиртовала. Перестала испытывать удовольствие от интимной близости. Стала раздражительной, может сорваться, накричать на дочь. Возникли проблемы со сном – с трудом засыпает, рано просыпается. Заметила слабость, быструю утомляемость во время работы за компьютером, ощущение «ломоты в затылке». Рассказывая о ситуации в семье и поведении мужа, может легко расплакаться, затем быстро отвлекается, успокаивается. Фиксирована на ситуации, сложившейся на работе, все время о ней думает, вспоминает, чувствует себя преданной, незаслуженно обиженной. Представляет, как она будет вести себя с начальницей, скажет ей все, что она о ней думает. Хочет уйти с работы, однако опасается, что в ее возрасте будет трудно устроиться на высокооплачиваемую работу. Расстройств мышления не выявлено. Интеллект соответствует образовательному уровню. Объективных нарушений памяти не выявлено. Суицидальные мысли отрицает.
Результаты обследования
Анализ крови на ТТГ, Т4, АТ к ТПО
| Наименование | Результат | Нормы |
| ТТГ, мЕд/мл | 1,24 | 0,4-4,0 |
| Т4 свободный, пмоль/л | 12,2 | 9,3 – 19,5 |
| Антитела к тиреоидной пероксидазе, Ед/мл | <3,0 | <5,6 |
Электроэнцефалография
Умеренные диффузные изменения ирритативного характера. Выявляется заинтересованность диэнцефальных структур. Очаговых и пароксизмальных нарушений в записи не отмечено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F33.11. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ крови на ТТГ, Т4, АТ к ТПО
- анализ крови на ТТГ, Т4, АТ к ТПО
Эти анализы используются для уточнения психиатрического диагноза, в том числе проведения дифференциальной диагностики депрессивного расстройства с симптоматическими аффективными расстройствами, а также позволяет оценить риски соматическому здоровью пациента.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. - 1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F33.11. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами
- F33.11. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени тяжести с соматическими симптомами
Присутствуют все три основных симптома депрессивного эпизода: снижение настроения, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое приводит к повышенной утомляемости и сниженной активности, а также четыре дополнительных симптома: снижение уверенности и самооценки, отчетливая психомоторная заторможенность, нарушения сна, снижение аппетита. +
Указание анамнестических сведений на предшествовавший депрессивный эпизод (в возрасте 41 года) позволяет сделать вывод о рекуррентном течении депрессивного расстройства.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. - 1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушение сна, снижение аппетита
- нарушение сна, снижение аппетита
К соматическому синдрому относятся следующие симптомы: снижение интересов или снижение удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного; отсутствие реакции на события или деятельность, которые в норме ее вызывают; нарушения сна; объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами); заметное снижение аппетита; снижение веса; заметное снижение либидо.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее 2 основных и не менее 3 дополнительных симптомов
- не менее 2 основных и не менее 3 дополнительных симптомов
Критерием средней степени тяжести депрессивного эпизода является наличие по крайней мере двух из трех основных симптомов и не менее 3 (а лучше 4) дополнительных.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижение энергии, и повышенная утомляемость
- снижение энергии, и повышенная утомляемость
К основным симптомам депрессивного эпизода относятся: снижение настроения, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое приводит к повышенной утомляемости и сниженной активности.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторного отделения (кабинета) с периодическим посещением участкового врача-психиатра
- амбулаторного отделения (кабинета) с периодическим посещением участкового врача-психиатра
Отсутствуют суицидальный риск и другие показания к лечению в условиях стационара и дневного стационара.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессант
- антидепрессант
При депрессивном эпизоде средней тяжести монотерапия антидепрессантами является первой линией выбора. Психотерапию при возможности проводят в сочетании с фармакотерапией.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миртазапина
- миртазапина
Для купирующей терапии депрессивного эпизода средней степени тяжести рекомендуется назначение антидепрессанта в пероральной форме. Препаратами первого ряда являются СИОЗС, СИОЗСН, миртазапин, вортиоксетин и агомелатин. ТЦА обычно рассматривают как препараты второго выбора.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-6
- 4-6
Тимоаналептический эффект обычно возникает через 3-4 недели лечения, однако в некоторых случаях, особенно при применении СИОЗС, улучшение развивается более постепенно и достижение полноценного эффекта наблюдается на 4-6 неделе.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжении терапии антидепрессантом в полной терапевтической дозе
- продолжении терапии антидепрессантом в полной терапевтической дозе
Продолженная терапия в настоящее время считается обязательным этапом даже при единичном депрессивном эпизоде и следует за купирующей терапией. Максимальная эффективность продолженной терапии обнаружена при использовании эффективного в купирующий период антидепрессанта с сохранением прежней дозы.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменить препарат на антидепрессант с другим механизмом действия
- заменить препарат на антидепрессант с другим механизмом действия
Существуют убедительные доказательства эффективности смены антидепрессивного препарата с переводом на препарат с другим механизмом действия, по сравнению переключением на другой препарат из той же фармакологической группы. Современные определения терапевтически резистентной депрессии предполагают неэффективность двух последовательных курсов адекватной монотерапии длительностью в среднем 3-4 недели фармакологически различных по структуре и нейрохимическому действию антидепрессантов
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аугментации эффекта антидепрессанта препаратом лития
- аугментации эффекта антидепрессанта препаратом лития
Наиболее изученным средством аугментации действия различных антидепрессантов являются соли лития. Даже небольшие дозы лития (концентрация в крови 0,4-0,8 ммоль/л) в течение нескольких дней могут привести к улучшению в состоянии больного.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)