Психиатрия - кейс 35 — задача № 35

Женщина 50 лет пришла на прием к врачу-психиатру по направлению врача-терапевта.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 50 лет пришла на прием к врачу-психиатру по направлению врача-терапевта.

Жалобы

Снижение настроения, чувство тоски, безысходности, безразличие к окружающему, утрату чувства радости и удовольствия, давящее ощущение в груди, сжимающие головные боли, снижение аппетита, запоры, пробуждения в 4-5 утра.

Анамнез заболевания

* В возрасте 31 года после вторых родов в течение полугода отмечалось подавленное состояние, постоянная тревога, плаксивость, упадок сил, чувство вины перед членами семьи, мысли о своей несостоятельности и никчемности. За помощью не обращалась, состояние улучшилось без лечения.

* В 39 лет, на фоне семейных конфликтов (между ее дочерью-подростком и ее пожилой матерью), которые пациентка очень болезненно воспринимала, снизилось настроение, возникла тревога о своем здоровье, просыпалась по ночам с ощущением боли в области сердца и нехватки воздуха. Отмечались также распирающие головные боли, подъемы артериального давления до 160/90 мм рт. ст. По этому поводу обследовалась у терапевта, была диагностирована первая стадия гипертонической болезни, получала гипотензивную терапию. Симптоматика редуцировалась через полгода. В дальнейшем диагноз гипертонической болезни не подтверждался.

* В 44-45 лет в течение года ухаживала за тяжело больной, прикованной к постели матерью. Постепенно нарастала физическая и психологическая усталость, снизилось настроение. После смерти матери психическое состояние пациентки ухудшилось, тяжело переживала горе, появилось чувство опустошенности, тоски, безразличие к окружающему, опасения за здоровье близких и свое. Посещали мысли о собственной смерти, часто видела во снах умершую мать, которая «звала ее к себе». Состояние длилось около 10 месяцев, затем по совету подруги начала принимать пароксетин по 20 мг в сутки. Улучшение наступило через полтора-два месяца регулярного приема препарата, после чего прекратила прием, опасаясь развития «привыкания». В последующие полгода сохранялось чувство печали, испытывала некоторую притупленность эмоций.

* 3 месяца назад без каких-либо причин стало снижаться настроение, появились беспокойство по незначительным поводам, частые ночные и ранние утренние пробуждения, ощущение разбитости по утрам. Спустя месяц начала принимать безрецептурное анксиолитическое средство, однако состояние продолжало ухудшаться: беспокойство сменилось апатией, пропал интерес к обычно приятным видам деятельности, стала тяготиться необходимостью общаться с близкими и друзьями, из-за чего чувствовала вину перед ними. Снизился аппетит, за последний месяц похудела на 6 кг. Появились боли в области сердца, давящее ощущение за грудиной. С трудом справлялась с домашними делами и работой. Обратилась в поликлинику по месту жительства; обследование не выявило соматической патологии. Терапевтом была направлена к психиатру.

Анамнез жизни

* Из ближайших родственников к психиатру никто не обращался. Родной брат (младше на 4 года) злоупотребляет алкоголем многие годы, живет уединенно, никогда не был женат.

* Беременность и роды у матери протекали без осложнений. В раннем детстве была плаксивым, болезненным ребенком. В девять месяцев перенесла скарлатину, осложнившуюся отитом, переболела также некоторыми другими детскими инфекциями.

* В детстве была боязливой, нерешительной по характеру, стеснялась лиц противоположного пола, публичных выступлений. Все школьные годы поддерживала с ней доверительные, теплые отношения с одной подругой. В подростковом и юношеском возрасте возникали неглубокие и непродолжительные периоды сниженного настроения с чувством одиночества, душевной пустоты.

* Имеет высшее математическое образование, работает бухгалтером.

* С 24 лет замужем, в браке родила двоих детей в возрасте 26 и 31 года.

* С 48 лет менопауза. В этот период стали беспокоить распирающие головные боли, приступы жара или похолодания в конечностях, потливости, ощущения нехватки воздуха. К 49 годам все эти явления прошли полностью.

* Табак, алкоголь и других психоактивные вещества не употребляет.

Объективный статус

Внешне выглядит опрятно. Сидит в однообразной позе, сложив руки на коленях. Мимика печальная, периодически на глаза наворачиваются слезы. В контакте безынициативна, на вопросы отвечает после паузы, тихим голосом, немногословно. Темп речи несколько замедлен. Настроение снижено. Сравнивая данное состояние с периодами подавленности в прошлом, отмечает, что «раньше было больше эмоций, была надежда», настоящее ощущение безразличия оценивает как значительно более тягостное переживание. В последнее время забросила домашние дела, на работе не может сосредоточиться, выполняет ее медленно, допускает ошибки. Суицидальные намерения отрицает, говорит, что не смогла бы так поступить со своими близкими. Особенно тяжело и угнетенно чувствует себя в утренние часы, к вечеру чувство безнадежности, безразличия уменьшаются, повышается активность. Аппетит снижен, удовольствия от еды не получает. Ночью с трудом засыпает, утром пробуждается около 5 часов утра, после этого до будильника лежит в полудреме, не желая вставать.

Заключение из исходной задачи

Диагноз

F33.11. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной степени с соматическими симптомами

F33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

Вопрос № 1

Диагноз

Учитывая данные анамнеза и психического статуса пациентке следует поставить диагноз (МКБ-10)

Выберите один ответF33.11. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод умеренной степени с соматическими симптомамиF32.11 Депрессивный эпизод умеренной степени с соматическими симптомамиF32.11 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомовF33.3. Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами