Неонатология - кейс 150 — задача № 150
Доношенный мальчик у женщины 43 лет, от 5 беременности, от 3 своевременных физиологических родов, сроком гестации 38 недель, массой тела 2963 г, длиной 51 см, окружностью головы 34 см. В интранатальном периоде отмечалось излитие околоплодных вод мекониального характера. При рождении ребёнок оценён на 8/9 баллов по шкале Апгар. Закричал сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось, к груди был приложен в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Доношенный мальчик у женщины 43 лет, от 5 беременности, от 3 своевременных физиологических родов, сроком гестации 38 недель, массой тела 2963 г, длиной 51 см, окружностью головы 34 см. В интранатальном периоде отмечалось излитие околоплодных вод мекониального характера. При рождении ребёнок оценён на 8/9 баллов по шкале Апгар. Закричал сразу, проведение реанимационных мероприятий не потребовалось, к груди был приложен в родильном зале. В род. блоке проводилось определение группы крови экспресс-методом – группа крови ребёнка В(III) третья.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери В(III) третья, Rh- положительная. +
Гинекологические анамнез матери: 2010 год- диатермокоагуляция шейки матки (эктопия шейки матки), лейкоплакия шейки матки, биопсия шейки матки марте 2016- проводилась терапия, повторная кольпоскопия в апреле 2016 - норма. +
Акушерский анамнез матери: 1996 год - своевременные самопроизвольные роды девочка 3300/52, без особенностей; 2001 год - своевременные самопроизвольные роды девочка 3500/53, девочка без особенностей; 2003 год - медицинский аборт на 9-10 неделе, abrasio cavi uteri; 2010 год - медицинский аборт на 8-7 неделе, abrasio cavi uteri; +
2017 год - данная беременность, наступила в программе ЭКО (криоцикл), 1-я попытка: I триместр: токсикоз, угроза прерывания, стационарное лечение в АО с положительным эффектом. II триместр: пищевое отравление в 17 недель, анемия. III триместр - без особенностей
Объективный статус
2 суток 3 часа жизни +
t 36,7°C, ЧД 40 в минуту, ЧСС 132 в минуту. +
Состояние ребенка с отрицательной динамикой, средней степени тяжести за счет нарастания иктеричности кожных покровов. На осмотр реакция адекватная. Крик — громкий. Вскармливание естественное. Сосет активно, не срыгивает. Мышечный тонус и рефлексы - физиологические. Кожа - иктеричная до 4 зоны по Крамеру, чистая, сухая. Сохраняется отечность век с обеих сторон. Отделяемого из глаз нет. Конъюнктива глаз не гиперемирована. Тоны сердца ритмичные, громкие. Пульсация на периферических сосудах удовлетворительных характеристик. Носовое дыхание свободное отделяемого из носовых ходов нет. В легких дыхание проводится во все отделы равномерно - пуэрильное, хрипов нет. Живот мягкий, доступен пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается, активная. Печень и селезенка не увеличены. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стула при осмотре не было. Мочился.
Результаты обследования
Определение уровня билирубина транскутанным методом
Транскутанный уровень билирубина 250/280 ммоль/л
Определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови
| Параметр | Значение | Ед. измер | Референсные значения |
| Билирубин общий | 290,0 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 14,5 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| Билирубин непрямой | 275,5 | мкмоль/л | 0 – 19,5 |
Клинический анализ крови
| Параметр | Результат | Ед изм | Референсные значения |
| Лейкоциты / WBC | 14,12 | 109/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 4,44 | 1012/L | 3,9 - 5,9 |
| Гемоглобин / HGB | 190 | g/L | 134 - 198 |
| Гематокрит / HCT | 0.607 | L/L | 0,41 - 0,65 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 95,5 | fL | 88 - 140 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 34,0 | Pg | 30 - 37 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 35,6 | g/dL | 28 - 36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 52,5 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 20.3 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 233 | 109/L | 218 - 419 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 12,1 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.6 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 36.3 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.25 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 45.4 | % | 20,2 - 66,1 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 28.2 | % | 24,9 - 67,6 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 19.6 | % | 6,7 - 19,9 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 5.6 | % | 0,3 - 5,2 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 1.2 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 4.18 | 109/L | 1,73 - 7,75 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 2.60 | 109/L | 1,75 - 7,53 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 1.81 | 109/L | 0,52 - 1,77 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.52 | 109/L | 0,12 - 0,66 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.11 | 109/L | 0 - 0,15 |
| Палочкоядерные % | 1 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные% | 48 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы % | 4 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 31 | % | 25 - 67 |
| Моноциты % | 16 | % | 6 - 19 |
Определение уровня СРБ
| Уровень СРБ | 1,24 мг/л - отрицательный |
Определение уровня глюкозы и электролитов венозной крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| Глюкоза (в сыворотке) | 2.3 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Кальций | 2.18 | ммоль/л | 1,9 - 2,6 |
| Натрий | 141.5 | ммоль/л | 135-148 |
| Калий | 4.5 | ммоль/л | 3,6-5,5 |
| Хлор | 105.9 | ммоль/л | 98-107 |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень: ПЗР ПД 53 мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30 %. +
Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок несколько усилен. +
Желчный пузырь: просвет эхонегативный, перегиб в шеечной части +
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. +
Паренхима не изменена. +
Селезенка: 41х19 мм, не увеличена. Паренхима не изменена. +
Свободная жидкость: нет +
Почки расположены типично, контуры четкие. +
Правая почка: не увеличена, 45х22 мм +
Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза +
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Левая почка: не увеличена +
Паренхима дифференцирована, эхопризнаки мочекислого диатеза +
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Надпочечники: не изменены.
*Заключение*: Ультразвуковых признаков очаговой патологии нет
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Конъюгационная желтуха новорожденных
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови; определение уровня билирубина транскутанным методом
- клинический анализ крови
Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху
Страница 24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf - определение уровня билирубина в биохимическом анализе венозной крови
Распространение желтухи на 4 и 5 зоны по Крамеру у доношенного новорожденного ребенка должно рассматриваться как показание к биохимическому исследованию крови.
Страницы 17-18 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf - определение уровня билирубина транскутанным методом
Рациональное использование приборов для чрезкожного измерения билирубина у новорожденных детей в условиях акушерского стационара позволяет: 1) уменьшить неоправданно широкое использование забора крови на билирубин у доношенных новорожденных; 2) более объективно выделить среди клинически здоровых новорожденных группу риска по развитию непрямой патологической гипербилирубинемии; 3) предотвратить раннюю выписку домой новорожденных, у которых имеется потенциальный риск отсроченного развития БЭ
Страницы 19-20 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху
Страница 24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Конъюгационная желтуха новорожденных
- Конъюгационная желтуха новорожденных
Нарастание иктеричности кожных покровов на 2 сутки жизни, повышение уровня общего билирубина за счет непрямой фракции более 256 мкмоль/л, отсутствие патологических изменений при проведении лабораторно-инструментального обследования являются критериями конъюгационной желтухи.
Несоответствие хотя бы по одному из типичных для физиологической желтухи клинических и лабораторных признаков с высокой вероятностью свидетельствует о том, что нарушение обмена билирубина вызвано патологическими причинами.
Страницы 23-24 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: чрезмерным гемолизом
- чрезмерным гемолизом
Повышенное образование билирубина вследствие гемолиза эритроцитов может быть обусловлено иммунным конфликтом между эритроцитами матери и плода, наследственными нарушениями структуры или функции эритроцитов, гемоглобинопатиями, ятрогенными факторами (лекарственный гемолиз - высокие дозы викасола), рядом инфекционных заболеваний (врожденные инфекции – цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис; неонатальный сепсис)
Страница 23 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 240
- 240
Страница 27 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
После начала фототерапии, ее эффективность при непрямой гипербилирубинемии, не связанной с ГБН, должна оцениваться каждые 12 часов путем измерения концентрации общего билирубина в сыворотке крови стандартными лабораторными методами.
Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подготовке и проведении операции заменного переливания крови
- подготовке и проведении операции заменного переливания крови
Показания к проведению операции обменного переливания крови у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35-37 нед) в раннем неонатальном периоде.
Страница 28 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: донорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1
- донорские эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента и свежезамороженную плазму в соотношении 2:1
Согласно Приказу Минздрава России от 2 апреля 2013 г. N 183н «Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов» при трансфузии (переливании) донорской крови и (или) эритроцитсодержащих компонентов новорожденным:
переливаются эритроцитсодержащие компоненты, обедненные лейкоцитами (эритроцитная взвесь, эритроцитная масса, отмытые эритроциты, размороженные и отмытые эритроциты.
Для заменного переливания крови используются эритроцитсодержащие компоненты со сроком хранения не более 5 дней с момента заготовки компонента.
Соотношение эритроцитарной массы/взвеси и свежезамороженной плазмы составляет 2 : 1
Страницы 28-30 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы
- эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму, 10% раствор глюконата кальция или 10% раствор хлористого кальция, предварительно разведенные в 5,0 мл 5% глюкозы
Техника проведения ОЗПК
Страницы 30-31 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Послеоперационный период после ЗПК: +
Продолжить мониторинг витальных функций; Энтеральное питание начинать не ранее, чем через 3-4 часа после ОЗПК; Продолжить фототерапию; Продолжить поддерживающую терапию; Удаление пупочного катетера сразу после операции не рекомендуется в связи с вероятностью повторного проведения ОЗПК; Контроль уровня билирубина выполняется через 12 часов после ОЗПК, далее по показаниям, но не реже 1 раза в 24 часа до 7 суток жизни; Контроль гликемии через 1 час после ОЗПК, далее по показаниям; После окончания трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов донорский контейнер с оставшейся донорской кровью и (или) ее компонентами (5 мл), а также пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежат обязательному сохранению в течение 48 часов при температуре 2-6 0 С в холодильном оборудовании
Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: билирубиновая энцефалопатия
- билирубиновая энцефалопатия
Нарушение структуры и функции головного мозга, обусловленное непрямой гипербилирубинемией, носит название билирубиновой энцефалопатии (БЭ) или ядерной желтухи. При использовании современных перинатальных технологий БЭ является
предотвратимым состоянием. У недоношенных детей вероятность билирубинового поражения ЦНС развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении. У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л).
Страницы 11-12 Проекта клинических рекомендаций РОН по Тактике ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2016/10/draft_protocol_NONHemolyticDH_102016.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: более чем 2-х кратное снижение билирубина
- более чем 2-х кратное снижение билирубина
NB! О безусловной эффективности ОЗПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение билирубина к концу операции.
Страница 18 Клинических рекомендаций РОН, РАСПМ Гемолитическая болезнь плода и новорожденного (ГБН) 2017
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2017/09/klinrec_HemolyticDH_2017.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)