Неонатология - кейс 149 — задача № 149
Недоношенный мальчик 35 недель у женщины 22 лет, от 1 беременности, 1 преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди не приложен из-за проведения санации верхних дыхательных путей. Учитывая состояние новорожденного при рождении, морфофункциональную незрелость, нельзя исключить реализацию срыва адаптации, в связи с чем проводилось динамическое наблюдение в условиях микроклимата кувеза, мониторинг витальных функций, контроль уровня гликемии и г...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Недоношенный мальчик 35 недель у женщины 22 лет, от 1 беременности, 1 преждевременных оперативных родов путем кесарева сечения. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. К груди не приложен из-за проведения санации верхних дыхательных путей. Учитывая состояние новорожденного при рождении, морфофункциональную незрелость, нельзя исключить реализацию срыва адаптации, в связи с чем проводилось динамическое наблюдение в условиях микроклимата кувеза, мониторинг витальных функций, контроль уровня гликемии и гематокрита крови, грудное вскармливание. Показатели витальных функций, глюкозы и гематокрита оставались в пределах референсных значений. С целью профилактики геморрагической болезни новорожденных, ребенку введен 1% р-р менадиона натрия бисульфита («Викасола»). В возрасте 10 часов жизни у ребенка отмечались повторные обильные срыгивания желудочным содержимым с примесью гемолизированной крови.
Гинекологический и акушерский анамнез матери
Группа крови матери А (II) Rh-положительный. Соматический анамнез: последнюю неделю перед родами принимала индометацин, ввиду обострения ревматоидного артрита. Гинекологический анамнез: без особенностей. Акушерский анамнез: 1 беременность – неразвивающаяся беременность 5 недель; 2 беременность – данная: в 1 тр. – без особенностей, пренатальный скрининг 1 триместра – норма; во 2 тр. – ОРВИ, пренатальный скрининг 2 триместра – норма; 3 тр. – анемия (принимала пероральный препарат железа), угроза прерывания (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности.
Объективный статус
10 часов жизни +
t 36,6°C, ЧД 41 в минуту, ЧСС 132 в минуту, SpO2 - 98% +
Состояние ребенка с отрицательной динамикой за счет срыгивания гемолизированной кровью в умеренном количестве. Наблюдается в условиях микроклимата кувеза. Показатели мониторинга витальных функций в пределах нормы. Весовая динамика - физиологическая убыль массы тела – 2,5% от веса при рождении. Крик средней силы, глаза открывает. Патологической глазной симптоматики нет. Мышечный тонус умеренно равномерно снижен, при осмотре принимает позу флексии, рефлексы новорожденного вызываются симметрично, быстро истощаются. Большой родничок не напряжен, не выбухает. Кожа бледно-розового цвета, отмечаются множественные элементы петехиальной сыпи на туловище без существенного нарастания в динамике. Микроциркуляция удовлетворительная. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Шумов нет. Пульсация на периферических сосудах определяется. В легких дыхание проводится равномерно по всем легочным полям, хрипов нет. Живот мягкий, умеренно вздут, доступен глубокой пальпации. Перистальтика кишечника выслушивается активная. Печень {plus}1,5 см, селезенка не увеличена. Пуповинный остаток в скобе. Периумбиликальная область без признаков воспаления. Стула при осмотре не было. Мочился, моча светлая. Яички пальпируются у выхода из пахового канала с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови с определением тромбоцитов
| Параметр | Результат | Ед изм | Референсные значения |
| Лейкоциты / WBC | 23.70 | 109/L | 5,9 - 17,5 |
| Эритроциты / RBC | 5.16 | 1012/L | 3,9 - 5,9 |
| Гемоглобин / HGB | 150 | g/L | 134 - 198 |
| Гематокрит / HCT | 0.39 | L/L | 0,41 - 0,65 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 92.8 | fL | 88 - 140 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 35.1 | pg | 30 - 37 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 37.8 | g/dL | 28 - 36 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 56.2 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 17.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 195 | 109/L | 218 - 419 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 12.1 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 9.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 25.0 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.26 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | ---- | % | 20,2 - 66,1 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 15.0 | % | 24,9 - 67,6 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 12.3 | % | 6,7 - 19,9 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.3 | % | 0,3 - 5,2 |
| Базофилы (отн) / BASO% | ---- | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | ---- | 109/L | 1,73 - 7,75 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 2.05 | 109/L | 1,75 - 7,53 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 1.69 | 109/L | 0,52 - 1,77 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.04 | 109/L | 0,12 - 0,66 |
| Базофилы (абс) / BASO# | ---- | 109/L | 0 - 0,15 |
| Палочкоядерные % | 1 | % | 1 - 6 |
| Сегментоядерные% | 79 | % | 20 - 61 |
| Эозинофилы % | 0 | % | 0,5 - 5 |
| Лимфоциты % | 14 | % | 25 - 67 |
| Моноциты % | 6 | % | 6 - 19 |
Коагулограмма
| Показатель | Значение | Ед. измерения | Референсные значения |
| Фибриноген | 2.75 | г/л | 1,8 - 4,7 |
| Протромбиновое время | 36.3 | сек | 11 - 16 |
| Протромбин по Квику | 46.7 | % | 80 - 120 |
| МНО | 1.61 | 0,8 - 1,2 | |
| АЧТВ | 42.1 | сек | 20 - 40 |
| тромбоэластограмма (r+k) | 10+7 | мм | 21 - 27 |
| тромбоэластограмма (Ma) | 38 | мм | 40 - 48 |
| тромбоэластограмма (ИТП) | 8,7 | у.е. | 6 - 12 |
| D-Dimer | 995 | мкг/л | 10 - 550 |
| Антитромбин III | 46.8 | % | 75 - 125 |
| РКМФ | отрицательный | отр | |
| Протеин С | 25.2 | % | 70 - 140 |
Общий анализ мочи
Физико-химические свойства
| Параметр | Значение | Единица измерения | Референсные значения |
| Цвет | LIGHT YELLOW | - | - |
| рН мочи | 7.0 | - | 5 - 7 |
| Плотность | <1.005 | - | 1,012 - 1,02 |
| Глюкоза | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Белок | - | mg/dl | <20 |
| Билирубин | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Уробилин | NORMAL | mg/dl | NORMAL |
| Кровь | 0.1 (1{plus}) | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Кетоновые тела | - | mg/dl | -- (не обнаружено) |
| Нитриты | - | - | -- (не обнаружено) |
| Лейкоциты | - | Leu/uL | -- (не обнаружено) |
Микроскопическое исследование
| Параметр | Значение | Единица измерения | Референсный интервал |
| Эпителий плоский | единичный | в поле зрения | сс |
| Эпителий переходный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий уретральный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Эпителий почечный | отсутствует | в поле зрения | Отсутствует |
| Лейкоциты | 0 - 1 в поле зрения | в поле зрения | 0-5 в поле зрения |
| Эритроциты неизменённые | 0 - 1 в поле зрения | в поле зрения | единичные |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры зернистые | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры восковидные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндры эпителиальные | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Цилиндроиды | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Бактерии | единичные | в поле зрения | отсутствуют |
| Соли | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | в поле зрения | отсутствует |
| Грибы | отсутствуют | в поле зрения | отсутствуют |
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
Печень: ПДП 48 мм, не увеличена; индекс I сегмента меньше 30%. +
Паренхима печени не изменена. Край печени острый. Сосудистый рисунок не изменен. +
Желчный пузырь: два перегиба в теле, просвет эхонегативный. +
Поджелудочная железа: не увеличена. Контуры четкие, ровные. +
Паренхима не изменена. +
Селезенка: не увеличена. Паренхима не изменена. +
Свободная жидкость: нет. +
Почки расположены типично, контуры четкие. +
Правая почка: не увеличена, 38х17 мм. +
Паренхима дифференцирована +
лоханка не расширена, стенки не изменены +
Левая почка: не увеличена, 38х20 мм +
Паренхима дифференцирована +
лоханка 4 мм, не расширена, стенки не изменены +
Надпочечники: не изменены.
*Заключение:* УЗИ-признаков очаговой патологии не выявлено.
Нейросонографическое исследование
Структуры головного мозга расположены правильно. +
Дифференцировка структур по возрасту. +
Полость прозрачной перегородки не расширена. +
Наружные ликворные пространства не расширены, +
межполушарная щель не расширена +
Боковые желудочки: не расширены +
III желудочек не расширен +
IV желудочек не расширен. +
Сосудистые сплетения: симметричные, однородные +
БЦ 5,5 мм +
Субэпендимальные отделы не изменены +
Базальные ганглии: не изменены +
Перивентрикулярная область: эхогенность умеренно повышена +
Очаговые изменения в визуализируемых отделах вещества мозга +
не определяются.
*Заключение:* Паренхима мозга без очаговых изменений.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Геморрагическая болезнь новорожденного, ранняя форма, желудочно-кишечное кровотечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови с определением тромбоцитов; коагулограмму
- общий анализ крови с определением тромбоцитов
Обследование при подозрении на геморрагическую болезнь новорожденных включает в себя: Общий анализ крови с определением тромбоцитов; Коагулограмма: фибриноген, протроминовое время (или протромбиновый индекс (ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время; Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников; Нейросонография (НСГ).
Страница 9 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf - коагулограмму
Обследование при подозрении на геморрагическую болезнь новорожденных включает в себя: Общий анализ крови с определением тромбоцитов; Коагулограмма: фибриноген, протроминовое время (или протромбиновый индекс (ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время; Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников; Нейросонография (НСГ).
Страница 9 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников; нейросонографическое исследование
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников
Обследование при подозрении на геморрагическую болезнь новорожденных включает в себя: Общий анализ крови с определением тромбоцитов; Коагулограмма: фибриноген, протроминовое время (или протромбиновый индекс (ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время; Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников; Нейросонография (НСГ).
Страница 9 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf - нейросонографическое исследование
Обследование при подозрении на геморрагическую болезнь новорожденных включает в себя: Общий анализ крови с определением тромбоцитов; Коагулограмма: фибриноген, протромбиновое время (или протромбиновый индекс (ПТИ) или международное нормализованное отношение (МНО)), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время; Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек, надпочечников; Нейросонография (НСГ).
Страница 9 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: геморрагическая болезнь новорожденных
- геморрагическая болезнь новорожденных
Для геморрагической болезни новорожденных характерно: удлинение протромбинового времени, часто в 4 раза и более, снижение ПТИ; повышение МНО; удлинение АЧТВ; нормальное тромбиновое время; как правило, нормальный уровень фибриногена и количества тромбоцитов.
Страницы 9-10 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Геморрагическая болезнь новорожденного, ранняя форма, желудочно-кишечное кровотечение
- Геморрагическая болезнь новорожденного, ранняя форма, желудочно-кишечное кровотечение
Ранняя форма - симптомы появляются в течение 24 часов после рождения. Ранняя форма часто связана с приемом матерью препаратов, нарушающих метаболизм витамина К. Эта форма болезни не может быть предупреждена путем назначения витамина К после родов. Характерны кровавая рвота, легочное кровотечение, мелена, кровоизлияние в органы брюшной полости, надпочечники.
Страница 7 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: остановка кровотечения
- остановка кровотечения
Главная цель лечения – прекратить кровотечение!
Страница 11 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индометацина
- индометацина
Фактором риска развития геморрагической болезни новорожденного является прием матерью во время беременности лекарственных средств:
• антикоагулянтов непрямого действия (из группы неодикумаринов, варфарин);
• противосудорожных препаратов (барбитураты, карбамазепин, фенитион и др.);
• больших доз антибиотиков широкого спектра действия (особенно цефалоспорины);
• противотуберкулезных средств (изониазид, рифампицин);
• нестероидных противовоспалительных средств непосредственно перед родами (ацетилсалициловая кислота, индометацин и др. тромбоцитарные ингибиторы).
Страница 11 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менадиона натрия бисульфит
- менадиона натрия бисульфит
При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы и Менадиона натрия бисульфита ("Викасол"). Эта рекомендация обусловлена тем, что Менадион натрия бисульфит является в настоящее время единственным зарегистрированным в нашей стране препаратом для лечения витамин-К-дефицитных кровотечений, и его действие начнется только через 8-24 часа после введения.
Страница 11 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-1,5 мг/кг (0,1-0,15 мл/кг) однократно
- 1-1,5 мг/кг (0,1-0,15 мл/кг) однократно
Правила применения 1% раствора Менадиона натрия бисульфит: Вводится только внутримышечно; Суточная доза препарата составляет: для новорожденных - 1-1,5 мг/кг/сут (0,1-0,15 мл/кг/сут), но не более 4 мг/сут; для детей до 1 года - 2-5 мг/сут; Кратность введения: возможно как однократное, так и 2-3 раза в сутки.
Страница 11 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: II, VII, IX, X
- II, VII, IX, X
Для новорожденных и недоношенных детей характерна гипокоагуляционная направленность плазменно-коагуляционного звена гемостаза на фоне повышения внутрисосудистого свертывания крови и активности фибринолиза
Страница 10 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не проводится
- не проводится
Вакцинация (против гепатита В и туберкулеза) детям с геморрагической болезнью новорожденных в периоде новорожденности не рекомендуется.
Страница 13 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: свежезамороженной плазмы в дозе 10-15 мл/кг
- свежезамороженной плазмы в дозе 10-15 мл/кг
При кровоточивости рекомендовано одновременное введение свежезамороженной плазмы и Менадиона натрия бисульфита ("Викасол"). Эта рекомендация обусловлена тем, что Менадион натрия бисульфит является в настоящее время единственным зарегистрированным в нашей стране препаратом для лечения витамин-К-дефицитных кровотечений, и его действие начнется только через 8-24 часа после введения.
Страница 11 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пробы Апта-Даунера
- пробы Апта-Даунера
Синдром проглоченной крови. Для исключения кровотечения из ЖКТ показано проведение пробы Апта-Даунера: кровянистые рвотные массы или кал разводят водой и получают розовый раствор, содержащий гемоглобин. После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смешивают с 1 мл 1% раствора натрия гидроксида. Изменение цвета жидкости (оценка через 2 минуты) на коричневый свидетельствует о наличии в ней гемоглобина А (свойственного материнской крови), а сохранение розового цвета – о наличии гемоглобина ребенка (щелочно-резистентный фетальный гемоглобин).
Страница 10 Клинических рекомендаций по Диагностике и лечению геморрагической болезни новорожденных. 2015г.
http://neonatology.pro/wp-content/uploads/2015/09/klinrec_HemorragicDH_2015.pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)