Онкология - кейс 297 — задача № 297
Мужчина 64 лет поступил в стационар онкологического центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 64 лет поступил в стационар онкологического центра.
Жалобы
на головокружение, периодическую шаткость при ходьбе, нарушение памяти, снижение чувствительности в правой руке.
Анамнез заболевания
7 лет и 4 месяца назад при профилактическом флюорографическом исследовании легких выявлено "затемнение" в верхней доле правого лёгкого. При контрольном рентгенологическом исследовании выявлены признаки рака верхней доли правого легкого. При онкологическом поиске в онкологическом диспансере по месту жительства других проявлений заболевания не было выявлено. Больной обратился в онкологический центр федерального уровня, где 7 лет назад было выполнено хирургическое лечение в объёме правосторонней торакоскопической верхней лобэктомии. Осложнений хирургического лечения не было. Гистологическое исследование операционного материала: опухолевый узел легкого имеет строение высокодифференцированной аденокарциномы. Признаки ангиолимфатической и периневральной инвазии в опухоли не обнаружены. В бронхопульмональных лимфоузлах опухолевые клетки не обнаружены. Болезнь стадирована по системе TNM: T2Na0M0; IB стадия.
В дальнейшем больному проводилось динамическое наблюдение в течение 5 лет после операции. За один месяц до поступления в стационар у больного появились: головная боль, преимущественно в левой половине головы, тошнота, головокружение, нарушение краткосрочной памяти. При КТ головного мозга по месту жительства выявлена опухоль округлой формы с повышенной плотностью, до 38 мм в диаметре с перифокальным отеком. Онкологом по месту жительства назначен дексаметазон в дозе 8 мг внутримышечно в сутки, с эффектом в виде регресса головной боли и тошноты. В поликлинике онкологического центра больному выполнены: УЗИ органов брюшной полости и периферических лимфоузлов, обзорная рентгенография легких в двух проекциях, сцинтиграфия костей скелета. Данных за экстрацеребральное прогрессирование заболевания не получено. При осмотре офтальмологом выявлены признаки начальных застойных дисков зрительных нервов. Больной госпитализирован в стационар.
Анамнез жизни
* хронические заболевания: ИБС. Атеросклероз, аорты, коронарных артерий. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. ГБ 3 ст, III ст, риск ССО 3. НК 2 ФК. Язвенная болезнь желудка вне обострения.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* профессиональных вредностей нет.
* аллергические реакции на медикаменты отрицает.
* опухолевые заболевания в семье: у родного дяди по материнской линии была акрально-лентигинозная меланома.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Индекс Карновского - 70 %. ECOG - 2. Вес 82 кг, рост 175 см. Температура тела 36,60С. Кожные покровы чистые, ровные, отеков нет, тургор в норме. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими при перкуссии - ясный легочный звук. Дыхание в легких везикулярное, проводится с двух сторон, хрипов нет. ЧДД 15/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 70 уд/мин, АД 130/82 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный, регулярный, 1 раз в 2 дня. Дизурии нет.
*В неврологическом статусе*: сознание ясное. Менингеальной симптоматики не отмечается. Из особенностей - на фоне умеренно выраженной общемозговой симптоматики в виде головокружения, отмечаются: мимопопадание при пальценосовой пробе справа, повышение сухожильных рефлексов и тактильная гипестезия в правой верхней конечности, элементы амнестической афазии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ мочи
- общий анализ мочи
Рекомендуется пациентам с подозрением на РЛ проводить развернутый клинический и биохимический анализы крови (включая следующие показатели: глюкоза, креатинин, общий билирубин, альбумин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), щелочная фосфатаза), исследование свертывающей системы крови (включая оценку активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриноген, международное нормализованное отношение (МНО), протромбиновое время), общий анализ мочи на наличие системной воспалительной реакции и определение уровня ее выраженности, установление функционального статуса кроветворной, гемостатической, детоксикационной и выделительной систем.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография головного мозга c внутривенным контрастированием
- магнитно-резонансная томография головного мозга c внутривенным контрастированием
Стандартом нейровизуализации метастатических очагов в головном мозге является магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга с контрастированием (внутривенным).
МРТ головного мозга с контрастированием (внутривенным) с целью выявления возможного наличия МГМ рекомендуется проводить у пациентов: с мелкоклеточным раком легкого (на всех стадиях заболевания); немелкоклеточным раком легких (начиная со II стадии); меланомы (начиная с IIIC стадии); метастатическим раком молочной железы (HER2-положительный и трижды негативный подтип).
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2aN0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г.: торакоскопическая верхняя лобэктомия справа. Прогрессирование заболевания от 07.ху г: солитарный метастаз в левую теменную долю головного мозга
- Периферический рак верхней доли правого лёгкого T2aN0M0, IB стадия. Хирургическое лечение от 07.хх г.: торакоскопическая верхняя лобэктомия справа. Прогрессирование заболевания от 07.ху г: солитарный метастаз в левую теменную долю головного мозга
Критерии диагноза:
* данные анамнеза: верифицированная аденокарцинома правого легкого, не продолжительный анамнез от момента появления общемозговой симптоматики, клинический эффект от использования дексаметазона;
* очаговая неврологическая симптоматика в виде повышения сухожильных рефлексов и тактильной гипестезии в правой верхней конечности, элементов амнестической афазии;
* наличие признаков внутричерепной гипертензии при осмотре офтальмологом;
* отсутствие данных за экстрацеребральное распространение болезни при комплексном онкологическом обследовании;
* МР-признаки метастатического поражения головного мозга: опухолевое образование, с ровными контурами, вытянутой формы в левой теменной доле головного мозга, размерами 30 х 24 х 40 мм, которое накапливает контрастный препарат неоднородно. Образование тесно прилежит к твердой мозговой оболочке широким основанием
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: КТ органов грудной клетки
- КТ органов грудной клетки
Рекомендуется при динамическом наблюдении пациента после хирургического, лучевого и лекарственного лечения РЛ проведение КТ органов грудной клетки, в том числе при наличии показаний, с внутривенным контрастированием.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: EGFR (выявлена мутация в 19 экзоне)
- EGFR (выявлена мутация в 19 экзоне)
При выявлении неплоскоклеточного (в том числе диморфного) рака рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования мутаций в гене EGFR (18-21-й экзоны), BRAF V600E в биопсийном (операционном) материале (в том числе цитологическое); молекулярно-генетического исследования транслокации генов ALK и ROS1 (в том числе иммуногистохимическим методом). При отрицательных или неизвестных данных о наличии мутаций гена EGFR или транслокаций гена ALK следует проводить тестирование для определения экспрессии белка PDL1 иммуногистохимическим методом (показано для неплоскоклеточного и плоскоклеточного немелкоклеточного рака (НМКР) и только на гистологическом материале). Исследования требуются для прогноза и определения тактики лечения болезни
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейрохирурга, радиотерапевта, онколога
- нейрохирурга, радиотерапевта, онколога
Пациентам с метастатическим поражением головного мозга рекомендуется проведение мультидисциплинарного консилиума с участием врача-онколога, врача-радиотерапевта и врача-нейрохирурга с целью определения объема диагностики и лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейрохирургического лечения
- нейрохирургического лечения
Нейрохирургическое лечение пациентам с метастазами в головной мозг рекомендуется при наличии у пациентов:крупного метастатического очага в головном мозге с выраженным перифокальным отеком и масс эффектом; метастазов, определяющих клиническую картину внутричерепной гипертензии, дислокации срединных структур мозга, обширного перифокального отека, а также при наличии угрозы блокирования ликворных путей.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
При метахронном выявлении олигометастазов и отсутствии признаков рецидива первичной опухоли рекомендуется проведение пациентам хирургического лечения или ЛТ (стереотаксической)в соответствии с общими принципами. Удаление солитарного метастаза может быть рекомендовано при его локализации в головном мозге, надпочечнике, оперированном или противоположном легком, грудной стенке.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стереотаксической радиотерапии на ложе удаленного метастаза
- стереотаксической радиотерапии на ложе удаленного метастаза
Рекомендуется проведение предоперационной радиохирургии удаляемого очага или проведение послеоперационной стереотаксической радиотерапии в режиме радиохирургии/гипофракционирования ложа удаленного метастатического очага.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: селективных ингибиторов тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR)
- селективных ингибиторов тирозинкиназы рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR)
Пациентам с мутациями гена EGFR в 19-м или 21-м экзонах в качестве терапии 1-й линии рекомендуются ингибиторы тирозинкиназы EGFR: гефитиниб, эрлотиниб, афатиниб или осимертиниб.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: глюкокортикостероиды
- глюкокортикостероиды
Рекомендуется назначение стероидной терапии у пациентов с МГМ и наличием неврологической симптоматики, обусловленной внутричерепной гипертензией, масс-эффектом или гидроцефалией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: каждые 3 месяца
- каждые 3 месяца
Рекомендуется после проведения лечения по поводу метастатического поражения головного мозга проводить обследование пациента с целью своевременного выявления рецидива заболевания с проведением МРТ головного мозга с контрастированием со следующей периодичностью: в первые 2 года – каждые 3 месяца, в дальнейшем – 1 раз в 6 месяцев при отсутствии признаков экстра- и интракраниальной прогрессии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: осимертиниб
- осимертиниб
При выявлении мутации EGFR T790M всем пациентам рекомендуется назначение осимертиниба с целью достижения максимального эффекта и увеличения продолжительности жизни.
Клинические рекомендации Минздрава России. Злокачественное новообразование бронхов и легкого, 2022 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)