Онкология - кейс 296 — задача № 296

Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфатических узлов шеи I-VII уровней

• ультразвуковое исследование щитовидной железы, лимфатических узлов шеи I-VII уровней

  Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба, 2017. Раздел 4.3. УЗИ щитовидной железы
  
  УЗИ является самым распространенным методом визуализации щитовидной железы. Показанием для УЗИ ЩЖ является подозрение на любую еѐ патологию, высказанное на основании жалоб пациента, данных пальпации и/или гормонального исследования. УЗИ не является скрининговым методом и не показано при отсутствии других данных за патологию ЩЖ. Это связано с крайне низкой экономической эффективностью такого рода исследований, высокой вероятностью обнаружения клинически незначимых эхографических изменений ЩЖ, выявление, а затем, уточнение природы которых приводит к неоправданной психологической травме для пациента. Протокол ультразвукового исследования должен содержать информацию о топографии щитовидной железы, размерах (линейных и объеме), структуре, очаговых изменениях и объемных образованиях с описанием их расположения, размеров и эхоструктуры, а также описание размеров и эхоструктуры регионарных лимфатических узлов. Заключение протокола ультразвукового исследования не тождественно клиническому и/или морфологическому диагнозам, формулируется с учетом общепринятых классификаций и терминов. Воспроизводимость УЗИ ЩЖ не высока: вариабельность результатов при обследовании одного и того же пациента разными исследователями составляет 10 — 30%. Информативность и воспроизводимость метода значительно зависят от класса используемой аппаратуры и квалификации врача
  
  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г.
  Раздел 2.4 «Инструментальное обследование»
  
  Таблица 2. Рекомендованный алгоритм ведения пациента при наличии узлового образования ЩЖ в зависимости от клинических проявлений:
  
  При неизвестном уровне ТТГ клиническое проявление:
  Одиночный узел диаметром > 1 см при наличии признаков высокой вероятности злокачественного процесса
  Обследование: клинически эутиреоидное состояние:
  анализ на ТТГ, кальцитонин +
  УЗИ ЩЖ, УЗИ лимфоузлов шеи +
  ТАБ первичной опухоли +
  ТАБ подозрительных лимфоузлов

Правильные ответы: исследование сыворотки крови на уровень тиреотропного гормона и кальцитонина; тонкоигольной аспирационной биопсии узла правой доли щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием

• исследование сыворотки крови на уровень тиреотропного гормона и кальцитонина

  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г
  Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
  
  Всем пациентам с раком щитовидной железы необходимо определение уровня тиреотропного гормона и кальцитонина.
  
  Концентрацию кальцитонина рекомендовано оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений нормы (женщины – до 5 пг/мл, мужчины – до 18 пг/мл)

• тонкоигольной аспирационной биопсии узла правой доли щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием

  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г
  Раздел 2.4 «Инструментальное обследование»
  
  Рекомендуется проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) опухоли ЩЖ под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием.
  
  Рекомендовано проведение ТАБ: ˂при наличии узловых образований ЩЖ ≥ 1 см ˃…˂при TIRADS 4+˃

Правильный ответ: Папиллярный рак щитовидной железы сТ2N0M0. Стадия I
(по системе TNM7 пересмотра)

• Папиллярный рак щитовидной железы сТ2N0M0. Стадия I
  (по системе TNM7 пересмотра)

  Диагноз установлен на основании:
  
  1. Цитологического исследования материала полученного при ТАБ щитовидной железы (папиллярный рак, BethesdaVI)
  2. Данных УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи (TIRADS 5);
  3. Нормальный уровень кальцитонина сыворотки крови, что исключает медуллярный вариант рака щитовидной железы
  4. Размеры узла в правой доле щитовидной железы более 2см и менее 4см
  5. Учитывая высокую дифференцировку опухоли и возраст больной до 45 лет – стадия I.
  
  Собин Л.Х., Господарович М., ВиттекиндК.. TNM. Классификация злокачественных опухолей.- 7-е издание – М.: Логосфера, 2011, стр. 45-49.
  
  Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак щитовидной железы", 2017г.
  
  Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак щитовидной железы, 2018г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургическое вмешательство

• хирургическое вмешательство

  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г
  Раздел 3.1 Общие принципы первичного лечения РЩЖ
  
  При подтверждении/наличии подозрений по результатам ТАБ папиллярной, фолликулярной, медуллярной или недифференцированной карциномы рекомендуется сразу выполнить хирургическое вмешательство в объеме, адекватном распространенности опухоли.

Правильный ответ: тиреоидэктомии

• тиреоидэктомии

  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г
  
  У пациентки имеется один неблагоприятный фактор прогноза (размер опухоли, превышающий Т1) – показана тиреоидэктомия; отсутствуют данные за поражение регионарных лимфатических узлов, опухоль имеет высокую дифференцировку – лимфодиссекция не показана.
  
  *Таблица 1. Алгоритм первичного хирургического лечения рака щитовидной железы*
  
  |===
  |Пред- и послеоперационные критерии принятия решения |Объем хирургического лечения
  |Наличие хотя бы одного неблагоприятного фактора (неблагоприятный. гист. вариант, Т2-4, N1, M1). |Тиреоидэктомия.
  Центральная лимфодиссекция (VI уровень) - при УЗ-признаках метастатического поражения.
  
  Боковая лимфодиссекция (II – V уровни) – при УЗ-признаках и положительной ТАБ (± в смыве из иглы).
  
  Удаление других групп лимфоузлов (I, VII) – при УЗ-признаках и положительной ТАБ (± в смыве из иглы.)
  
  |===

Правильный ответ: умеренный

• умеренный

  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г
  
  Группа умеренного риска включает:
  
  Агрессивный гистологический вариант +
  Интратиреоидный папиллярный рак <4 см при V600E +
  cN1 или pN1 при поражении более 5 лимфатических узлов +
  Макрометастазы (<3,0 см в наибольшем измерении) +
  Микроскопическая экстратиреоидная инвазия +
  Папиллярный рак с сосудистой инвазией +
  Мультифокальная папиллярная микрокарцинома с микроскопической экстратиреоидной инвазией и мутацией BRAFV600E +
  Наличие метастатических очагов на шее, накапливающих радиоактивный йод по данным первой сцинтиграфии с 131I.

Правильный ответ: радиойодаблации/радиойодтерапии

• радиойодаблации/радиойодтерапии

  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г
  Раздел 3.3
  
  Терапия радиоактивным йодом (высокодифференцированный рак щитовидной железы)
  Послеоперационная терапия радиоактивным йодом (радиойодаблация) абсолютно показана пациентам с дифференцированным раком ЩЖ высокой и умеренной группы клинического риска.

Правильный ответ: умеренном супрессивном

• умеренном супрессивном

  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г.
  Раздел 3.4 Принципы подавления ТТГ.
  
  Заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов направлена на компенсацию послеоперационного гипотиреоза, супрессивная – на подавление ТТГ-зависимого роста опухолевых клеток.
  
  Препаратом выбора является левотироксин.
  
  Режимы терапии левотироксином:
  
  Cупрессивная терапия – целевое значение ТТГ < 0,1 и > 0,05 мЕд/л, св.Т4 не превышает верхнюю границу нормы (послеоперационная высокая группа риска ВДРЩЖ, при динамическом наблюдении - группа структурного рецидива опухоли или отсутствия биохимической ремиссии)
  
  Умеренная супрессивная терапия – целевое значение ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л. (послеоперационная оценка - умеренная группа риска больных ВДРЩЖ)
  
  Заместительная терапия – ТТГ 0,5–2 мЕд/л (послеоперационная группа низкого риска больных ВДРЩЖ, больные МРЩЖ, АРЩЖ, при динамическом наблюдении – группа биохимической ремиссии)

Правильный ответ: 0,1–0,5

• 0,1–0,5

  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г
  Раздел 3.4 Принципы подавления ТТГ.
  
  Умеренная супрессивная терапия – целевое значение ТТГ 0,1–0,5 мЕд/л (послеоперационная оценка - умеренная группа риска больных ВДРЩЖ)

Правильный ответ: ТТГ, тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину

• ТТГ, тиреоглобулин, антитела к тиреоглобулину

  Клинические рекомендации по диагностике и лечению рака щитовидной железы АОР 2017г. Раздел Диспансерное наблюдение.
  
  Папиллярный, фолликулярный, гюртле-клеточный рак. Рекомендован врачебный осмотр, УЗИ шеи, анализы на ТТГ и тиреоглобулин (ТГ) + антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ) через 6 и 12 мес, затем каждые полгода при отсутствии рецидива. Радиойодиагностика со сцинтиграфией всего тела и определением уровня стимулированного тиреоглобулина показана при динамической стратификации риска рецидива в группах отсутствия биохимической ремиссии и неопределенного биохимического статуса рецидива.

Правильный ответ: радиойодаблация/радиойодтерапия 131

• радиойодаблация/радиойодтерапия 131

  Клинические рекомендации АОР по раку щитовидной железы (2017 год). 3.6 Тактика лечения при выявлении рецидивов папиллярного, фолликулярного, гюртле-клеточного и низкодифференцированного рака.
  
  При уровне ТГ > 10 нг/мл на фоне стимуляции (отмена левотироксина или рч-ТТГ) даже в отсутствие визуализируемых очагов опухоли рекомендовано проведение РЙТ активностью 100–200 мКи со сцинтиграфией всего тела после терапии

Правильный ответ: с полной отменой минимум за 4 недели

• с полной отменой минимум за 4 недели

  Клинические рекомендации АОР по раку щитовидной железы (2017 год). Раздел 3.3 Терапия радиоактивным йодом (высокодифференцированный рак щитовидной железы)
  
  С целью подготовки к РЙТ рекомендуется отменить левотироксин за 4 недели до процедуры (у детей – за 3 недели), а также придерживаться йод-ограниченной диеты в течение как минимум 2-х недель, в течение 3 месяцев избегать КТ с йод-содержащими контрастами.