Остеопатия - кейс 34 — задача № 34
На прием к врачу-остеопату в амбулаторно-поликлиническое учреждение обратилась женщина 31 года.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На прием к врачу-остеопату в амбулаторно-поликлиническое учреждение обратилась женщина 31 года.
Жалобы
На частые головокружения, появляющиеся, как при изменении положения тела, так и в покое; периодические тянущие боли по задней поверхности шеи.
Анамнез заболевания
Со слов пациентки, эпизоды головокружения беспокоят с детства. Наиболее выраженные обострения были в 6, 9 и 13 лет. Обращались к неврологу в поликлинику по месту жительства, установлен диагноз «вегето-сосудистая дистония». Какое проводили лечение не помнит. После 18 лет головокружения практически прекратились.
Данные жалобы вновь появились в течение последних 6 месяцев, так же стала отмечать ноющие боли в шее. По данному поводу к врачу уже не обращалась и самостоятельно сделала МРТ шейного отдела позвоночника.
На серии полученных МР-томограмм шейного отдела позвоночника, взвешенных по Т1 ВИ и Т2 ВИ в двух взаимно перпендикулярных проекциях, лордоз выпрямлен. +
Ликвородинамика не нарушена. +
Определяется умеренное уплотнение задней продольной связки. +
Высота межпозвонковых дисков исследуемой зоны сохранена, сигналы от них по Т2 ВИ неравномерно снижены. +
На данных МР-томограммах определяется дорзальная правосторонняя фораминальная протрузия диска С2/С3, размером до 0,3 см, распространяющаяся в межпозвонковое отверстие с правой стороны с его сужением и деформацией дурального мешка. +
На данных МР-томограммах определяется дорзальная диффузная протрузия диска С5/С6, размером до 0,2 см, распространяющаяся в межпозвонковые отверстия с обеих сторон с их сужением и деформацией дурального мешка. +
Просвет позвоночного канала сужен на уровне выявленных изменений. +
Сигнал от структур спинного мозга (по Т1 ВИ и Т2 ВИ) не изменён, контуры его ровные, четкие, структура однородная. +
Вдоль замыкающих поверхностей тел С3-С7 позвонков имеются умеренно выраженные краевые смежные остеофиты, форма и размеры тел остальных позвонков обычные. +
Сигнал от костного мозга позвонков с признаками дистрофии. +
*Заключение:* МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Протрузии межпозвонковых дисков С2/С3, С5/С6.
Анамнез жизни
В течение жизни регулярно занимается йогой, пилатесом и гимнастикой. Последние 1,5 года спортом не занималась в связи с беременностью и родами. Роды 9 месяцев назад (беременность первая), плановое кесарево сечение на 39-й неделе с эпидуральной анестезией.
Хронические заболевания отрицает, травмы отрицает, иные операции, кроме кесарева сечения, отрицает.
Объективный статус
Кожные покровы чистые, обычной окраски. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов на момент осмотра нет. АД – 110/62 мм рт.ст., пульс – 68 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме (со слов).
При остеопатическом осмотре врач отметил: +
Разнонаправленную ротацию таза и плечевого пояса относительно друг друга. +
Флексионный тест стоя «{plus}{plus}» слева. +
Флексионный тест сидя отрицательный с 2-х сторон. +
Тест «5 линий» отрицательный. +
Укорочение левой ноги на 1 см. Передняя верхняя подвздошная ость (ПВПО) слева находится вентро-каудальнее, чем справа. +
Ограничена мобильность висцеральных масс нижнего этажа брюшной полости в обоих направлениях, более выражено справа налево. +
При тестировании шейного отдела позвоночника определяется ограничение движения С0 относительно С1. +
При оценке краниосакральной системы определяется асинхронизм в движении затылка и крестца.
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга
Вид исследования: МРТ головного мозга.
Описание: в/в контрастирование Омнискан 20 мл – без патологической реакции. +
Зон патологического накопления контрастного вещества не выявлено. +
В белом веществе правой лобной доли головного мозга определяется единичный очаг гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2-FLAIR-ВИ, не накапливающий контрастное вещество, размерами – 1×5 мм (вероятнее всего, сосудистого генеза). Серое и белое вещество головного мозга дифференцируется. Срединные структуры головного мозга не смещены. Желудочки мозга типично расположены, не расширены: четвертый желудочек – 12 мм, третий – 3 мм, боковые желудочки симметричны, до 3 мм (индекс 7 - норма). Гипофиз нормальных размеров, с неизмененной интенсивностью МР-сигнала. Цистерны основания симметричны, не расширены. Сильвиевы щели и конвекситальные борозды симметричны, не расширены. Патологических образований в области мостомозжечковых углов не выявлено. Глазные яблоки симметричны, без особенностей. Глазодвигательные мышцы симметричны, МР-сигнал от них не изменен. Зрительные нервы симметричны, нормальных размеров, ретробульбарная клетчатка без особенностей. Хиазма без особенностей. В основании левой гайморовой пазухи кистовидная структура, размерами 16×15×18 мм. Жидкости в пазухах не выявлено.
*Заключение:* Острой патологии ЦНС не выявлено. Единичный очаг в правой лобной доле головного мозга, вероятнее всего, сосудистого характера.
Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи
*Заключение:*
Сонные артерий (ОСА, ВСА и НСА) нормального размера, без деформации хода. Скоростные показатели в пределах средневозрастных норма.
Внутренние яремные вены не дилатированы, кровоток сохранен.
Позвоночные артерии (ПА) диаметром: до 3,8 мм слева и до 2,5 мм справа («малая позвоночная артерия»). Непатологическая извитость левой и правой ПА в V1 сегменте С-образная. Лоцировать устья обеих ПА не удалось.
Непрямолинейность хода обеих ПА в V2 сегменте с умеренно выраженными угловыми деформациями ПА между С3-С4-С5 позвонками и признаками вертеброгенных влияний на данном уровне на обе ПА, без снижения скоростных показателей в V3 сегментах по обеим ПА по сравнению с V1 сегментами. Скоростные показатели по ПА в V2-V3 сегментах в пределах возрастной нормы, без значимой асимметрии.
Незначительная дилатация позвоночных вен с двух сторон – косвенные признаки венозной дисциркуляции в ВББ.
Кровоток по подключичным артериям магистрального типа с двух сторон.
Дополнительная информация
При осмотре врач обратил внимание на следующие находки. +
Разнонаправленную ротацию таза и плечевого пояса относительно друг друга. +
Флексионный тест стоя «{plus}{plus}» слева. +
Флексионный тест сидя отрицательный с 2-х сторон. +
Тест «5 линий» отрицательный. +
Укорочение левой ноги на 1 см. Передняя верхняя подвздошная ость (ПВПО) слева находится вентро-каудальнее, чем справа.
Результаты обследования
Тест Даунинга на удлинение нижней конечности слева
тест отрицательный – удлинения конечности не отмечается
Остеопатическое заключение
Дополнительная информация
По результатам осмотра врач выявил у пациентки соматическую дисфункцию 1 ребра. По результатам дообследования получены следующие данные.
В нейтральном положении позиционно первое ребро слева выше, чем справа. Динамический тест – на глубоком выдохе – слева рука врача (ребро пациента) не опускается так глубоко, как справа.
Дополнительная информация
Врач проводит коррекцию соматической дисфункции твердой мозговой оболочки (в виде фиксации на уровне соответствующего позвоночно-двигательного сегмента). Укладывает пациентку на бок, просит ее привести согнутые в коленях ноги к груди и наклонить голову к коленям. Захватывает цефалической рукой остистый отросток Th12, а каудальную руку продольно кладет на крестец.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: магнитно-резонансную томографию головного мозга; дуплексное сканирование сосудов головы и шеи
- магнитно-резонансную томографию головного мозга
У пациентки имеются периодические эпизоды головокружения, беспокоящие ее с детства. Ранее прицельно по данному поводу не обследовалась. В данной ситуации целесообразно рекомендовать консультацию невролога и проведение дообследования – МРТ головного мозга с целью исключить врожденную патологию или аномалию развития головного мозга; дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов – оценка размеров сосудов, геометрии, верификация вертеброгенных влияний.
Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации/ Коллектив авторов. — СПб.: «Невский ракурс», 2015. — 90 с. – стр. 35
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Гэотар, 2020г. – 398с. – стр. 249-250
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 – 688с., стр. 186-196 - дуплексное сканирование сосудов головы и шеи
У пациентки имеются периодические эпизоды головокружения, беспокоящие ее с детства. Ранее прицельно по данному поводу не обследовалась. В данной ситуации целесообразно рекомендовать консультацию невролога и проведение дообследования – МРТ головного мозга с целью исключить врожденную патологию или аномалию развития головного мозга; дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов – оценка размеров сосудов, геометрии, верификация вертеброгенных влияний.
Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации/ Коллектив авторов. — СПб.: «Невский ракурс», 2015. — 90 с. – стр. 35
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Гэотар, 2020г. – 398с. – стр. 249-250
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е.И. Гусева, А.Н. Коновалова, А.Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018 – 688с., стр. 186-196
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Даунинга на удлинение нижней конечности слева
- Даунинга на удлинение нижней конечности слева
По представленным данным у пациентки может иметь место восходящий тип дисфункции. Результаты теста «5 линий» позволили исключить из предполагаемых находок анатомическое укорочение нижней конечности (в данной ситуации слева).
Укорочение нижней конечности может быть при соматической дисфункции подвздошной кости (укорочение при соматической дисфункции подвздошной кости в задней ротации), при соматической дисфункции лонной кости (передне-нижнее смещение). В данной ситуации у нас имеет место несовпадение положения левой подвздошной кости и длины левой нижней конечности. Можно подозревать наличие соматической дисфункции лонной кости.
В рамках обследования пациента (в положении лежа на спине) при наличии укорочения нижней конечности и подозрении на дисфункцию подвздошной кости / лонной кости используется тест на функциональное удлинение /укорочение нижней конечности.
«Диагностика и коррекция соматических дисфункций костей таза мышечно-энергетическими техниками». Учебное пособие /А.С. Могельницкий, Д.Б. Мирошниченко, И.Б. Мизонова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 72с., стр. 40-41
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лонной кости в переднее-нижнем положении
- лонной кости в переднее-нижнем положении
Флексионный тест «++» слева в положении стоя и отрицательный в положении сидя свидетельствует о наличии восходящей дисфункции. А совокупность факторов в виде вентро-каудального положения ПВПО слева, укорочения левой ноги, отрицательного теста Даунинга на удлинение конечности свидетельствует об изменении положения лонной кости в переднее-нижнем положении.
«Диагностика и коррекция соматических дисфункций костей таза мышечно-энергетическими техниками». Учебное пособие /А.С. Могельницкий, Д.Б. Мирошниченко, И.Б. Мизонова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 72с., стр. 53-54
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: региона твердой мозговой оболочки
- региона твердой мозговой оболочки
Выставление доминирующей соматической дисфункции подчиняется общим принципам, когда глобальные нарушения преобладают над региональными, а региональные – над локальными. Исключение из данной системы возможно в случае наличия острой локальной соматической дисфункции. В последнем случает острая локальная соматическая дисфункция может быть вынесена в доминирующую даже при наличии у пациента соматических дисфункций глобального и регионального уровней. В данной ситуации по результатам осмотра глобальных соматических дисфункций и острых локальных соматических дисфункций у пациентки не выявлено, значит в доминирующую выносится одна из региональных дисфункций, наиболее выраженная на данный момент. Наиболее выраженным оказалось региональное биомеханическое нарушение, регион твердой мозговой оболочки.
Методология клинического остеопатического обследования. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, В.О. Белаш – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 80 с. – стр. 71-72.
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Гэотар, 2020г. – 398с. – стр. 180
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: слева на вдохе
- слева на вдохе
Диагностика соматической дисфункции I ребра происходит по следующему алгоритму. +
ИПП: сидя на столе. +
ИПВ: стоит позади пациента. +
Положение рук врача:
* 2-3 пальцы оттягивают назад трапециевидную мышцу и входят в контакт с верхней поверхностью I ребра.
* I палец (сзади) – служит контропорой и входит в контакт с углом I ребра. Часто эта зона может быть болезненной.
* Пальцы руки врача находятся как бы «в пинцете».
Позиционный тест:
* Врач (сзади) отклоняется до уровня своих рук
* Оценивает доминирующим глазом высоту стояния пальцев: какая рука находится выше (ниже)?
Тест на ткани: +
Врач оценивает: +
* «Прилипание» тканей.
* Подвижность тканей.
Кинетический тест: +
1. Врач просит пациента глубоко вдохнуть и оценивает дыхательную амплитуду ребер на вдохе доминирующим глазом. +
2. Врач просит пациента вдохнуть и глубоко выдохнуть и оценивает дыхательную амплитуду ребер на выдохе доминирующим глазом. +
3. Сравнить амплитуду при подъеме и опускании грудной клетки. +
4. Оценить результаты теста. +
Например:
* На вдохе – справа рука врача (ребро пациента) выше, чем слева.
* На глубоком выдохе – слева рука врача (ребро пациента) не опускается так глубоко, как справа.
Вывод: Дисфункция I ребра слева на вдохе.
Соматические дисфункции ребер: остеопатическая диагностика и техники коррекции: учебное пособие / И.Б. Мизонова, В.О. Белаш. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2018.— 88 с., стр. 70-71
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лежа на боку, приведя согнутые в коленях ноги к груди и наклонив голову к коленям
- лежа на боку, приведя согнутые в коленях ноги к груди и наклонив голову к коленям
В таком положении максимально открываются межостистые промежутки и натягивается твердая мозговая оболочка, что облегчает выполнение техники.
Анатомо-физиологические особенности твердой мозговой оболочки и гемоликвородинамики. Остеопатический подход к диагностике и коррекции соматических дисфункции ТМО. Учебное пособие / Е.Е. Ширяева, К.А. Строганова, И.Г. Юшманов – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 40 с., стр. 30-38
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вдох, а на выдохе покашлять
- вдох, а на выдохе покашлять
Момент кашля создает напряжение между крестцом и Th12 для создания максимального растяжения на уровне фиксации ТМО.
Анатомо-физиологические особенности твердой мозговой оболочки и гемоликвородинамики. Остеопатический подход к диагностике и коррекции соматических дисфункции ТМО. Учебное пособие / Е.Е. Ширяева, К.А. Строганова, И.Г. Юшманов – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 40 с, стр. 30-38
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лежа на спине
- лежа на спине
В положении лежа на спине можно выйти на оптимальные параметры коррекции данной соматической дисфункции с применением мышечно-энергетических техник.
«Диагностика и коррекция соматических дисфункций костей таза мышечно-энергетическими техниками». Учебное пособие /А.С. Могельницкий, Д.Б. Мирошниченко, И.Б. Мизонова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 72с. , стр. 53-54
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постизометрическая
- постизометрическая
В данном случае нам необходимо расслабить группу мышц, что позволит лонной кости занять свое нормальное физиологическое положение. Для этих целей наиболее оптимально подходит техника постизометрического расслабления.
«Диагностика и коррекция соматических дисфункций костей таза мышечно-энергетическими техниками». Учебное пособие /А.С. Могельницкий, Д.Б. Мирошниченко, И.Б. Мизонова – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 72с. , стр. 43-44, 53-54
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тканей вокруг рубца
- тканей вокруг рубца
Послеоперационный рубец – наиболее грубое изменение в данной области, которое необходимо иммобилизовать в первую очередь. В дальнейшем необходимо ретестировать данный регион и оценить изменения, которые произошли.
Остеопатические методы диагностики и коррекции соматических дисфункций органов желудочно-кишечного тракта. Учебное пособие / Д.С. Лебедев, Ю.О. Кузьмина, А.В. Устинов – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 88 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выгибанием спины
- выгибанием спины
Данном случае происходит расхождение остистых отростков и растяжение твердой мозговой оболочки по всей длине.
Анатомо-физиологические особенности твердой мозговой оболочки и гемоликвородинамики. Остеопатический подход к диагностике и коррекции соматических дисфункции ТМО. Учебное пособие / Е.Е. Ширяева, К.А. Строганова, И.Г. Юшманов – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2019. – 40 с, стр. 12, 30-38
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10-14
- 10-14
У пациентки имелась выраженная региональная дисфункция на 3 балла, несколько локальных соматических дисфункций. Для оценки изменений в остеопатическом статусе и состоянии пациентки целесообразно в ближайшие 10-14 дней рекомендовать повторный прием.
Остеопатическая диагностика соматических дисфункций. Клинические рекомендации/ Коллектив авторов. — СПб.: «Невский ракурс», 2015. — 90 с. – стр. 35
Методология клинического остеопатического обследования. Учебное пособие / Д.Е. Мохов, В.О. Белаш – СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2018. – 72 с. – стр. 71-72
Основы остеопатии (под ред. Д.Е. Мохова). Учебник для ординаторов. М. Изд. группа: Гэотар, 2020г. – 398с. – стр. 129-131, 249-250
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)