Онкология - кейс 284 — задача № 284
Женщина 45 лет направлена врачом-онкологом из онкологического диспансера (ОД) по месту жительства в федеральное онкологическое учреждение для дообследования и лечения.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 45 лет направлена врачом-онкологом из онкологического диспансера (ОД) по месту жительства в федеральное онкологическое учреждение для дообследования и лечения.
Жалобы
На увеличение живота в размерах, общую слабость, незначительные тянущие боли внизу живота, дискомфорт в правой подвздошной области.
Анамнез заболевания
В связи с жалобами на увеличение живота в размерах обратилась в ОД по месту жительства. +
По данным СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза – объемных образований в легочной ткани не определяется. В брюшной полости значительное количество свободной жидкости. В полости малого таза многоузловой конгломерат 15х10х10 см. +
СА 125 1000 ед/мл (норма до 35 ед/мл), Не 4 800 пмоль/л (норма до 121 пмоль/л) +
Выполнена аспирация асцитической жидкости, ц/а клетки ЗНО +
Выполнена пункция образования в малом тазу, г/а аденокарцинома. +
По данным ФГДС – хронический гастрит. +
По данным ФКС – опухолевого процесса не выявлено. +
Установлен клинический диагноз – (С 56) рак яичников St III c (сT3сNхM0), асцит. Кл. гр. 2 +
В ОД по месту жительства проведено 6 курсов ПХТ по схеме – паклитаксел 175 мг/м2 в/в капельно в 1-й день {plus} карбоплатин AUC 6 в/в капельно в 1-й день (интервал между курсами 21 день). +
В связи с отсутствием положительной динамики, ростом опухоли на фоне проводимой противоопухолевой лекарственной терапии пациентка направлена в федеральное онкологическое учреждение для дообследования и лечения.
Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. +
ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты В и С отрицает. Гепатит А в 6 лет. +
Операции: не было. +
Аллергоанамнез благоприятный. +
Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. +
Хронические заболевания (К 29.5) хронический гастрит, (I 42.9) МКД, транзиторная тахикардия, (I 50) ХСН 0 риск III. +
Постоянно каких-либо лекарственных препаратов не принимает. +
Наследственность не отягощена. +
Вредные привычки – отрицает. +
Профессиональные вредности – отрицает. +
Гинекологический анамнез: +
Менархе в 16 лет, менструации по 4 -5 дней, менструальный цикл 28 дней. +
Р – 3, А – 2, С/а – 0. +
Последняя менструация была 6-7 месяцев назад. +
Экспертный анамнез: не работает, домохозяйка.
Объективный статус
* Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено генерализованным опухолевым процессом. ECOG 2. Сознание ясное.
* Рост – 155 см, вес – 43 кг, S поверхности тела - 1,36 м2
* Пациентка кахексична
* Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
* Нижние конечности отечны до голеностопных суставов. Со слов больной, отеки возникают к вечеру практически ежедневно.
* Мочеиспускание свободное, безболезненное, малыми порциями. Диурез адекватный
* Стул оформленный, 1 раз в день
Результаты обследования
Физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр
Тоны сердца ясные, ритмичные (при аускультации в течение 1 минуты). АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 98 ударов в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. +
Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. При перкуссии ясный легочный звук. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. +
ЧДД 17 в минуту. Одышка в покое отсутствует. +
Язык влажный, чистый. Живот увеличен в размерах, не напряжен, безболезненный при пальпации, в акте дыхания участвует. В нижней части живота (выше лобка на 15-20 см), подвздошных областях определяется плотное бугристое, неподвижное образование. +
Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. +
С-м «поколачивания» отрицательный с обеих сторон. +
Доступные пальпации лимфоузлы не увеличены. Молочные железы без патологических образований. +
Наружные половые органы развиты правильно. Слизистая макроскопически не изменена. Шейка матки цилиндрической формы, без патологических образований. Весь малый таз занимает плотное неподвижное многоузловое образование общими размерами около 20 см, матка с придатками в едином опухолевом конгломерате. По данным пальцевого ректального исследования: на уровне, достижимом пальцем, патологии не выявлено. На перчатке следы кала.
Лабораторное исследование крови на онкомаркеры (СА-125)
По результат лабораторных исследований уровень СА- 125 более 5000 ед/мл (норма до 35 ед/мл)
Результаты обследования
СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
По данным СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза объемных образований в легочной ткани не определяется. По плевре справа метастатические очаги до 2,2 см. По капсуле печени множественные метастатические узлы до 5 см. По капсуле селезенки метастатические узлы до 3 см. В брюшной полости значительное количество свободной жидкости. По брюшине множественные метастатические узлы до 8 см во всех отделах. В полости малого таза многоузловой конгломерат 16х18х13 см.
Результаты обследования
Лабораторное исследование крови на онкомаркер СА-125
Уровень СА-125 более 5000 ед/мл. (норма до 35 ед/мл)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак яичников St III c (сT3сNхM0), асцит. Состояние после 6 курсов ПХТ. Генерализация заболевания. Кл. гр. 2
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: физикального осмотра, включающего гинекологический осмотр
- физикального осмотра, включающего гинекологический осмотр
Рекомендуется тщательный физикальный осмотр. Особого внимания требуют оценка общего состояния по шкале ECOG, оценка алиментарного статуса, болевого синдрома, температуры тела, гемодинамики, увеличения периферических лимфоузлов, наличие плеврита и асцита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
- СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Рекомендуется выполнить компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием
(2)
УЗИ - наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости и полости таза. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки возможности выполнить оптимальную циторедукцию. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по УЗИ.
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лабораторное исследование крови на онкомаркер СА-125
- лабораторное исследование крови на онкомаркер СА-125
Следует выполнить анализ крови на онкомаркер СА125 для оценки динамики изменений данного показателя
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак яичников St III c (сT3сNхM0), асцит. Состояние после 6 курсов ПХТ. Генерализация заболевания. Кл. гр. 2
- Рак яичников St III c (сT3сNхM0), асцит. Состояние после 6 курсов ПХТ. Генерализация заболевания. Кл. гр. 2
При сравнении данных СРКТ до начала проведения противоопухолевой лекарственной терапии и СРКТ, выполненного при обращении в федеральное онкологическое учреждение отмечается появление новых очагов (по плевре, капсуле печени, капсуле селезенке, брюшине) и увеличение размеров опухолевого конгломерата в малом тазу.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
http://24radiology.ru/onkologiya/sovremennye-kriterii-otveta-opuholi-na-terapiyu-recist-1-1/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение противоопухолевой лекарственной терапии
- проведение противоопухолевой лекарственной терапии
Рекомендуется рассматривать в качестве показания для начала химиотерапии второй и последующих линий рост очагов и наличие жалоб со стороны пациентки, связанных с прогрессированием опухолевого процесса
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемцитабин 1000 мг/м2 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного курса
- гемцитабин 1000 мг/м2 1-й, 8-й, 15-й дни 28-дневного курса
При платинорезистентном рецидиве с длительностью бесплатинового интервала менее 6 месяцев, включая случаи платинорефрактерного рака, рекомендуется монохимиотерапия неплатиновым препаратом
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Внутрибрюшинная химиотерапия используется только при III стадии в случае выполнения первичной циторедуктивной операции с максимальным размером остаточных опухолевых узлов не более 1 см и требует предварительной имплантации внутрибрюшинного порта.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, контроля СА-125
- СРКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, контроля СА-125
КТ органов грудной клетки с большей чувствительностью и специфичностью способно выявить метастазы в легких, а также в лимфоузлах средостения +
УЗИ - наиболее простой метод визуализации образований в брюшной полости и полости таза. Однако этот метод существенно уступает КТ в отношении оценки возможности выполнить оптимальную циторедукцию. Оценка эффекта химиотерапии по критериям RECIST 1.1 также невозможна по УЗИ +
Следует выполнить анализ крови на онкомаркер СА125
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3; первых 2 лет, каждые 6 мес. в течение 3-го и 4- го года наблюдения
- 3; первых 2 лет, каждые 6 мес. в течение 3-го и 4- го года наблюдения
Определение СА-125 в крови, осмотр гинеколога и УЗИ брюшной полости и малого таза 1 раз в 3 мес. в течение первых 2 лет, 1 раз в 4 мес. — в течение 3‑го года, далее — каждые 6 мес.;
Углубленное обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенография / КТ грудной клетки) показано при росте СА-125, появлении жалоб или выявлении патологии при гинекологическом осмотре или УЗИ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: углубленное обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенографию/КТ грудной клетки)
- углубленное обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенографию/КТ грудной клетки)
Углубленное обследование (КТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки) показано при росте СА125, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: появлении клинических симптомов
- появлении клинических симптомов
Целесообразно начало химиотерапии второй линии при появлении клинических симптомов. Раннее начало химиотерапии второй линии, например, при возникновении маркерного рецидива не увеличивает продолжительность жизни, но ухудшает ее качество в связи с возникновением побочных эффектов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невозможно
- невозможно
Добавление PARP-ингибитора олапариба рекомендуется в рамках поддерживающей терапии при соблюдении всех следующих условий:
1. серозная карцинома высокой степени злокачественности,
2. наличие герминальной или соматической мутации BRCA,
3. объективный эффект после последней платиносодержащей химиотерапии, назначенной по поводу платиночувствительного рецидива
У пациентки наблюдался платинорефрактерный рецидив, поэтому ей не показан олапариб.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/rak_j/[Клинические рекомендации. Рак яичников/ рак маточной трубы/ первичный рак брюшины. Ассоциация онкологов России. Российское общество клинической онкологии.
Российское общество специалистов по профилактике и лечению опухолей репродуктивной системы, 2020г.]
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)