Клиническая фармакология - кейс 117 — задача № 117
* Мужчина 68 лет обратился в поликлинику по поводу болей в поясничном отделе позвоночника, костях, слабость в ногах, судорог в икроножных мышцах.
* Диагноз:
+
Остеопороз, тяжелое течение, компрессионные изменения тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, максимальная потеря минеральной плотности кости (МПК) в зоне L2 позвонка (Т-2,7 SD).
+
Эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу идиопатического коксартроза слева.
+
ИБС: стенокардия напряжения - II ФК, НК I стадия,...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
* Мужчина 68 лет обратился в поликлинику по поводу болей в поясничном отделе позвоночника, костях, слабость в ногах, судорог в икроножных мышцах.
* Диагноз:
+
Остеопороз, тяжелое течение, компрессионные изменения тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника, максимальная потеря минеральной плотности кости (МПК) в зоне L2 позвонка (Т-2,7 SD).
+
Эндопротезирование тазобедренного сустава по поводу идиопатического коксартроза слева.
+
ИБС: стенокардия напряжения - II ФК, НК I стадия, ФК I по NYHA.
+
Гипертоническая болезнь II стадии, 3-я степень АГ, риск очень высокий (4).
+
Сахарный диабет 2 типа, компенсированный.
+
Гиперлипидемия IIа типа. Ожирение 2 ст.
+
Хронический атрофический гастрит.
+
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы.
* Ha консультацию вызван клинический фармаколог. Цель: оптимизировать фармакотерапию у пациента с коморбидностью, нерациональным назначением лекарственных средств, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий.
Жалобы
На боли в поясничном отделе позвоночника, слабость в ногах, быструю утомляемость, судороги в икроножных мышцах, уменьшение роста на 3 см за последние 4 года (был 175 см, стал 172 см).
Анамнез заболевания
* Идиопатический коксартроз слева с 61 года, получал симптоматическую терапию, в том числе глюкокортикостероидами (дексаметазон максимально до 15мг/сут, профилактику остеопороза не проводили). Боли в поясничном отделе позвоночника беспокоят в течение последних 2-х лет (с 66 лет). В 67 лет проведено эндопротезирование левого тазобедренного сустава. В предоперационном периоде минеральную плотность бедренной кости слева и позвонков не исследовали, хотя присутствовали факторы риска развития остеопороза.
* Результаты DEXA-исследования проксимального отдела бедренной кости справа после операции эндопротезирования слева
| Область исследования | Результаты DEXA |
| Т-критерий области проксимального отд. бедренной кости справа, SD | Шейка бедренной кости -2,3 |
После выписки из стационара было рекомендовано постепенное расширение физической активности. Боли в поясничной области усилились, стали беспокоить почти постоянно, появилась выраженная слабость в нижних конечностях.
После обращения в поликлинику (через 4 месяца после операции) было решено провести дообследование - двухэнергетическую рентгеновскую денситометрию (DXA) поясничного отдела позвоночника.
| Область исследования | Результаты DXA |
| Т-критерий поясничного отдела позвоночника, SD | L1 -1,5 |
Выявлена компрессионная клиновидная деформация передних отделов тел позвонков Th12 (1 ст.) и L1(2 ст.).
* Биохимические показатели крови
| Показатель | До лечения | Референсные значения |
| Глюкоза натощак, ммоль/л | 5,9 | 4,1-5,9 |
| НвА1с,% | 6,0 | 4,7-6,0 |
| Холестерин общий, ммоль/л | 7,9 | 3,3 - 5,0 |
| Холестерин ЛНП, ммоль/л | 5,5 | 1,1 – 3,0 |
| Холестерин ЛВП, ммоль/л | 1,2 | мужчины ≥ 1,0 |
| Триглицериды, ммоль/л | 1,6 | 0,1 — 1,7 |
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 1,13 | 1,16-1,3 |
| Паратгормон, пмоль/л | 3,5 | 4,7-114,0 |
| 25-гидрокси-холекальциферол, нг/мл | 10 | 14,0-60,0 |
| N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа, нг/мл | 100 | 20-90 |
| Остеокальцин, нг/мл | 67 | 14 - 46 |
| Креатинин, мкмоль/л | 79 | 80 - 115 |
| Клиренс креатинина, мл/мин | 88 | 61-120 |
Общие анализы крови и мочи в норме.
* ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЧСС 60 в 1 мин. Горизонтальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии левого желудочка.
* Суточное мониторирование ЭКГ: ритм синусовый; ЧСС среднесуточная – 66 уд/мин, максимальная –82 уд/мин на нагрузке. Зарегистрирован 1 эпизод горизонтальной депрессии сегмента ST 1,5 мм по 2 отведению продолжительностью 4 мин при ходьбе по лестнице, сопровождавшийся болями за грудиной. ЖЭС – 2, НЖЭС – 113.
* Суточное мониторирование АД: АД среднее суточное и среднее дневное в пределах нормы. Недостаточное снижение АД в ночное время (тип non dippers).
* Эхокардиография: размеры камер сердца в пределах нормы. Региональная сократимость не нарушена, фракция выброса 66%, умеренная гипертрофия стенок левого желудочка, диастолическая дисфункция по 1 типу.
* С учетом жалоб больного, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного статуса и дополнительных методов исследования был впервые верифицирован клинический диагноз остеопороза с компрессионными переломами тел позвонков, наиболее вероятно, глюкокортикоид-индуцированный.
Учитывая выраженный болевой синдром, врач назначил кальцитонин 200 ЕД интраназально 2 раза/сут и диклофенак 200 мг/сут.
Анамнез жизни
* Перенесенные и сопутствующие заболевания.
** Артериальная гипертензия с 45 лет, максимальный цифры АД - до 190/110 мм рт ст., рабочие - 120-138/80-90 мм рт ст.
** ИБС, стенокардия напряжения 2 ФК с 48 лет. Количество приступов стенокардии 1-2/мес. По поводу сердечно-сосудистых заболеваний получает терапию бисопрололом 5 мг/сут, амлодипином 5 мг/сут, периндоприлом А 10 мг/сут, ацетилсалициловой кислотой 100 мг/сут, розувастатином 10 мг/сут.
** Сахарный диабет 2 типа с 59 лет, принимает терапию комбинированным препаратом, содержащим метформин 500 мг и гликлазид 40 мг, по 2 таб. утром + 1 таб. вечером. Периодически (2 раза/год по 4 нед) проводит курсы лечения и профилактики прогрессирования диабетической полинейропатии комбинированным препаратом (бенфотиамин 100 мг и пиридоксин 100 мг) по 1 драже 3 раз/сут.
** Хронический атрофический гастрит с 50 лет. Последняя гастродуоденоскопия 4 месяца назад.
** Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (3–5 позывов к мочеиспусканию в течение ночи), принимает тамсулозина гидрохлорид (Омник) 400 мкг/сут.
* Hаследственность: отец умер в 65 лет от острого ИМ, страдал избыточным весом, сахарным диабетом 2 типа, АГ. Мать умерла от инсульта в 68 лет.
* Курит - индекс курения 21, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергических реакций на лекарственные средства и пищевые продукты не отмечает.
Объективный статус
Осанка сутулая, походка замедленная. Усилен грудной кифоз в нижне-грудном и верхне-поясничном отделах позвоночника, уплощен поясничный лордоз. При пальпации области позвоночника отмечаются выраженные боли в проекции остистых отростков и паравертебрально на уровне L1–L2. Движения в поясничном отделе позвоночника резко ограничены и болезненны. Расстояние между реберной дугой и краем подвздошной кости меньше 2-х пальцев. Индекс массы тела (ИМТ) – 35,0. Щитовидная железа не увеличена. Периферических отеков нет. В легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичные, ЧСС 64 уд/мин, АД 135/85 мм рт.ст. Живот увеличен в объеме за счет жировых отложений, мягкий, безболезнен во всех отделах. Печень у края реберной дуги.
Дополнительная информация
Для выбора нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) для длительного применения для обеспечения обезболивающего эффекта при компрессионном переломе позвонков необходимо оценить риск НПВП-ассоциированных сердечно-сосудистых и желудочно-кишечных осложнений.
Дополнительная информация
Показатели в динамике
Через 12 месяцев выявлена положительная динамика – отсутствуют новые переломы, не беспокоят боли в костях и судороги, объем двигательной активности увеличился.
Показатели DXA в динамике
| *Область исследования* | *Результаты DXA* | *До лечения* |
| *Через 12 мес лечения остеопороза* | Т-критерий обл. проксимального отд. бедренной кости справа, SD | Шейка бедр. кости -2,3 |
| -2,2 | Т-критерий поясничного отд. позвоночника, SD | L1 -1,5 |
| -1,1 |
{nbsp}
Показатели лабораторных данных в динамике
| Показатель | До лечения | Через 12 мес лечения остеопороза | Референсные значения |
| Кальций ионизированный, ммоль/л | 1,13 | 1,2 | 1,16-1,3 |
| 25-гидрокси-холекальциферол, нг/мл | 10 | 15 | 14,0-60,0 |
| N-терминальный пропептид проколлагена 1-го типа, нг/мл | 100 | 90 | 20-90 |
| Остеокальцин, нг/мл | 67 | 52 | 14 - 46 |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгенморфометрического и DXA исследований поясничного отдела позвоночника
- рентгенморфометрического и DXA исследований поясничного отдела позвоночника
2.4 Инструментальная диагностика
Рекомендовано устанавливать диагноз остеопороз и назначать терапию при снижении МПК на 2,5 и более стандартных отклонения (SD) по Т-критерию в шейке бедра и/или в целом в бедре и/или в поясничных позвонках (L1-L4, L2-L4), измеренной двухэнергетической рентгеновской денситометрией (DXA), у женщин в постменопаузе и мужчин старше 50 лет. (Уровень рек. А, уровень достоверности доказательств - 1).
Практическим специалистам не рекомендуется устанавливать диагноз остеопороза на основании данных ультразвуковой денситометрии, измерения МПК не аксиального скелета (например, МПК пяточной кости, лучевой кости и т.д.), а также использовать нестандартные, неодобренные производителем денситометров способы укладки пациентов (например, денситометрия лежа на боку) и другие локализации исследования МПК, измеренные при рентгеновской денситометрии (например, треугольник Варда).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличивает риск развития злокачественных новообразований
- увеличивает риск развития злокачественных новообразований
Европейское агентство по оценке лекарственных средств (ЕМА) пришло к выводу о том, что данные рандомизированных контролируемых клинических исследований указывают на увеличение риска развития злокачественных новообразований у пациентов, получающих кальцитонин в течение длительного времени (по сравнению с пациентами, получающими плацебо). Пациенты, получающие кальцитонин по поводу остеопороза, во время следующего планового (или регулярного) посещения должны быть переведены на альтернативные методы лечения.
Кальцитонин назальный спрей не зарегистрирован на территории РФ.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/grls.aspx?s=кальцитонин&m=mnn
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бисфосфонат
- бисфосфонат
3.1 Консервативное лечение остеопороза
БФ рекомендованы для предупреждения низкотравматических переломов и повышения МПК у пациентов с постменопаузальным остеопорозом (алендроновая кислота{asterisk}{asterisk}, ризедроновая кислота, ибандроновая кислота, золедроновая кислота{asterisk}{asterisk}), остеопорозом у мужчин (алендроновая кислота{asterisk}{asterisk}, ризедроновая кислота, золедроновая кислота{asterisk}{asterisk}), глюкокортикоидным остеопорозом (ГКО) (алендроновая кислота{asterisk}{asterisk}, ризедроновая кислота, золедроновая кислота{asterisk}{asterisk}).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: золендроновую
- золендроновую
3.1 Консервативное лечение остеопороза
Ибандроновая кислота снижает частоту развития переломов тел позвонков в течение 3-х лет, но не влияет на снижение риска внепозвоночных переломов.
Золедроновая кислота{asterisk}{asterisk} снижает частоту переломов тел позвонков (со значительным снижением риска уже за 1 год лечения), переломов бедра и внепозвоночных переломов в течение 3-х лет у пациентов с предшествующим переломом тела позвонка или снижением МПК в области бедра, соответствующее остеопорозу. Препарат продемонстрировал противопереломную эффективность для лечения остеопороза у мужчин, а также для повышения МПК при ГКО.
Преимущественное назначение парентеральных препаратов рекомендуется пациентам с патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антирезорбтивным, подавляющим преимущественно костную резорбцию, путем воздействия на остеокласт
- антирезорбтивным, подавляющим преимущественно костную резорбцию, путем воздействия на остеокласт
3.1 Консервативное лечение
Препараты для лечения остеопороза можно условно разделить на антирезорбтивные (бисфосфонаты, деносумаб), преимущественно подавляющие костную резорбцию, действуя на остеокласт и анаболические (терипаратид), которые преимущественно усиливают костеобразование.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальций 1000 мг/сут и колекальциферол (витамин D3) 800 МЕ/сут
- кальций 1000 мг/сут и колекальциферол (витамин D3) 800 МЕ/сут
Особые указания при применении золендроновой кислоты
Перед назначением препарата следует определить уровень креатинина в сыворотке крови.
При наличии гипокальциемии перед началом применения препарата необходимо провести лечение адекватными дозами кальция и витамина D3.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=5e55a9dc-37d3-4912-9784-71f375f01f95
3.1 Консервативное лечение остеопороза
Все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D3 (Уровень рекомендаций А, уровень достоверности доказательств - 1).
Комментарии: Все препараты для терапии остеопороза должны назначаться в сочетании с препаратами кальция (500-1000 мг в сутки) и витамина D3 (минимум 800 МЕ в сутки), так как доказанная эффективность по результатам РКИ была продемонстрирована именно в такой комбинации
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличению/не снижению МПК или изменению маркеров костного ремоделирования
- увеличению/не снижению МПК или изменению маркеров костного ремоделирования
Клиническая эффективность медикаментозной терапии остеопороза оценивается по снижению количества переломов и косвенно по ряду суррогатных критериев, таких как, изменение МПК или маркеров костного ремоделирования.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: очень высокий и высокий
- очень высокий и высокий
Таблица 4. Основные ФР НПВП-ассоциированных осложнений
2+a| Риск осложнений со стороны ЖКТ 2+a| Риск сердечно-сосудистых осложнений
a| высокий a| Язвенный анамнез. Прием низких доз аспирина для профилактики атеротромбоза или иных антитромботических средств. a| очень высокий a| Установленный диагноз заболевания ССС (ИМ, клинически выраженная ИБС)
Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др.; Ассоциация ревматологов России. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целекоксиб 200 мг/сут и пантопразол 20
- целекоксиб 200 мг/сут и пантопразол 20
Основные положения, характеризующие безопасность отдельных нестероидных противовоспалительных препаратов (данные рандомизированных контролируемых исследований и соответствующего мета-анализа)
{nbsp}1. Целекоксиб имеет наименьший риск развития желудочно-кишечных кровотечений, язв, диспепсии и ЖДА, в том числе у больных с ФР (уровень доказательности 1a).
{nbsp}5. Напроксен и целекоксиб в меньшей степени способствуют дестабилизации АГ и сердечной недостаточности (уровень доказательности 1a).
Алгоритм назначения НПВП
Высокий ЖКТ-риск: целекоксиб или эторикоксиб + ИПН***
Примечания. *Рекомендуемая доза для длительного применения: целекоксиба – 200 мг/сут
***Дополнение 2. Для длительной профилактики НПВП-гастропатии у больных с коморбидными заболеваниями, получающих различные фармакологические средства, целесообразно использовать ИПН с минимальным риском лекарственных взаимодействий, такой как пантопразол.
(Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов в клинической практике», стр.14)
Каратеев АЕ, Насонов ЕЛ, Ивашкин ВТ и др.; Ассоциация ревматологов России. Рациональное использование нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Научно-практическая ревматология. 2018;56.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: вместо розувастатина назначить аторвастатин 40
- вместо розувастатина назначить аторвастатин 40
Медикаментозное лечение стабильной ИБС
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначать статины для достижения целевого уровня ХсЛНП (Уровень рек. I, уровень доказательств A).
Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
(1)
Аторвастатин показан для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС.
Розувастатин и питавастатин не имеют показаний к вторичной профилактике ИБС.
Государственный реестр лекарственных средств
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=59e70ca7-4e15-4f91-9a28-5a99b58e0b4b
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=41b27ea5-8861-435d-b71e-fe1181de989b
https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGuid=df69a1a9-983c-4781-b38d-cfd4969aa4a8
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
3.1 Консервативное лечение остеопороза
Рекомендуется продолжать непрерывное лечение остеоопороза таблетированными БФ 5 лет, внутривенными БФ - 3 года, максимальная изученная продолжительность непрерывной терапии БФ – 10 лет. Максимально изученная продолжительность непрерывной терапия деносумабом{asterisk}{asterisk}– 10 лет; максимально разрешенная терапия терипаратидом{asterisk}{asterisk}– 24 месяца.(Уровень рек. B, уровень достоверности доказательств - 1).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2,0
- 2,0
3.1 Консервативное лечение остеопороза
БФ накапливаются в костной ткани и поэтому оказывают терапевтический эффект, в том числе после их отмены.
При достижении клинического эффекта терапии остеопороза (МПК до -2 Т-критерий в шейке бедра и лучше, отсутствие новых переломов) рекомендовано временно прекратить терапию БФ с последующим динамическим наблюдением; после терапии терипаратидом или деносумабом рекомендовано дальнейшее лечение антирезорбтивными препаратами (1-2 года терапии).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Остеопороз. 2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)