Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 24 — задача № 24
Мужчина, 77 лет, наблюдается у кардиолога в поликлинике по месту жительства. Направлен к аритмологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 77 лет, наблюдается у кардиолога в поликлинике по месту жительства. Направлен к аритмологу.
Жалобы
На немотивированную слабость, одышку при ходьбе до 100 метров или подъёме на 1 лестничный пролёт, головокружение.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 2-х лет, когда впервые в жизни стал отмечать появление выраженного головокружения и немотивированной слабости. За медицинской помощью обратился после первого синкопального состояния. При регистрации ЭКГ бригадой СМП выявлена полная атриовентрикулярная блокада, по поводу которой в условиях кардиохирургического отделения по месту жительства выполнена имплантация однокамерного ЭКС в режиме желудочковой стимуляции (VVI). После имплантации ЭКС синкопальные состояния не рецидивировали. Однако, в течение последующего года стал отмечать прогрессирующее снижение толерантности к физической нагрузке, появление отёков нижних конечностей, головокружения. Страдает гипертонической болезнью, максимальные цифры АД 180/100 мм рт.ст., привычные 140/90 мм рт.ст. Постоянно принимает периндоприл 5 мг вечером, индапамид 1,5 мг утром, бисопролол 2,5 мг утром
Анамнез жизни
• пенсионер, профессиональных вредностей не имел
• бросил курить в 45 лет, алкоголем не злоупотребляет
• травм и операций не было
• аллергических реакций не было
• наследственный анамнез по сердечно-сосудистой патологии не отягощен
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледной окраски, умеренной влажности. Дыхание с жёстким оттенком, проводится над всеми отделами, хрипов нет. ЧДД 18/мин. Ритм правильный. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 65 уд/мин, пульс 65 уд/мин, АД 150/90 мм.рт.ст. Шумы отчетливо не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень +2 см из-под реберной дуги. Голени и стопы отёчны.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
Лейкоциты 8,2*109/л (N: 4–10 *109/л);
Эритроциты 4,44*1012/л (N: 3,8–5,8*1012/л);
Гемоглобин 139 г/л (N: 126–174 г/л)
Натрийуретические гормоны
NT-proBNP 560 пг/мл
Уровень креатинина крови, трансаминаз, электролитов
Калий 4,9 ммоль/л (N: 3,5–5,0)
Креатинин 118 мкмоль/л (N: 62–106 мкмоль/л)
АСТ 44 МЕ/л (N до 40 МЕ/л)
АЛТ 58 МЕ/л (N до 41 МЕ/л)
Билирубин общий 22,4 мкмоль/л (N: 0–21 мкмоль/л)
Билирубин прямой 4,6 мкмоль/л (N: 0–3,4 мкмоль/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация электрокардиограммы
В желудочках ритм ЭКС с ЧСС 70/мин, в предсердиях синусовый ритм
Трансторакальная ЭхоКГ
Расширены полости обоих предсердий. Перегородки прослеживаются на всем протяжении. Сбросы с уровня перегородок не регистрируются. Незначительная гипертрофия миокарда ЛЖ. Неопределенное движение МЖП. Показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ не снижены, ФВ ЛЖ-51 %. Сегментарных нарушений сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Показатели глобальной систолической функции миокарда ПЖ в норме, FACrv – 46 %. Стенки аорты уплотнены. Аортальный клапан трехстворчатый. Створки уплотнены. Аортальная регургитация 0-1 степени, незначительная по объему. Створки митрального клапана уплотнены. Митральная регургитация 0-1 степени, незначительная по объему. Трикуспидальная регургитация 1 ст, незначительная по объему. Легочная артерия не расширена. Регургитация на клапане 0-1 ст., незначительная по объему. Расчетное давление в ЛА=38 мм рт.ст., повышено. Жидкость в полости перикарда, плевральных синусах не лоцируется. В правых отделах сердца тень электрода.
Тестирование электрокардиостимулятора
ЭКС в режиме желудочковой стимуляции (VVI) с базовой частотой стимуляции 60/мин. Аритмических событий по монитору ЭКС не выявлено. Сопротивление электрода в норме. Чувствительность электрода в норме. Порог стимуляции минимальный. Заряд батареи достаточный.
*Заключение:* функция ЭКС и электрода не нарушена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атриовентрикулярная блокада 3 степени. Имплантация однокамерного ЭКС в режиме стимуляции VVI. Синдром ЭКС. Гипертоническая болезнь, III степени, III стадии, риск ССО 4. ХСН IIБ, ФК 3 по NYHA
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; натрийуретические гормоны; уровень креатинина крови, трансаминаз, электролитов
- общий анализ крови
Для исключения анемии и других причин, приводящих к одышке, назначается развернутый общий анализ крови (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017
(1) - натрийуретические гормоны
Исследование содержания в крови натрийуретических гормонов (BNP и NTproBNP) показано для исключения альтернативной причины одышки и определения прогноза. Диагностически значимыми являются уровень BNP более 35 пг/мл, уровень NT-proBNP – более 125 пг/мл [15–22] (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017
(1) - уровень креатинина крови, трансаминаз, электролитов
Биохимический анализ крови: содержание натрия, калия, кальция, мочевины, печеночных ферментов, билирубина, ферритина и расчет общей железосвязывающей емкости крови, расчет СКФ на основании содержания креатинина в крови по формуле CKD-EPI, соотношения альбумин/креатинин в моче и оценка функции щитовидной железы. Перечисленные исследования показаны в следующих случаях: перед началом приема диуретиков, средств, подавляющих РААС, и антикоагулянтов для контроля их безопасности, для выявления устранимых причин СН (например, гипокальциемии и дисфункции щитовидной железы) и сопутствующих заболеваний (например, дефицита железа) для определения прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: тестирование электрокардиостимулятора; трансторакальная ЭхоКГ; регистрация электрокардиограммы
- тестирование электрокардиостимулятора
При подозрении на нарушение функции работы ЭКС необходимо выполнить тестирование аппарата.
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017 - трансторакальная ЭхоКГ
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендована для оценки структуры, систолической и диастолической функции миокарда, в том числе у пациентов, находящихся на лечении, потенциально повреждающем миокард (например, химиотерапия), а также для выявления и оценки клапанной патологии, оценки прогноза (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017
(1) - регистрация электрокардиограммы
ЭКГ в 12-ти отведениях рекомендована для определения ритма сердца, ЧСС, ширины и формы комплекса QRS, а также выявления иных важных нарушений. ЭКГ помогает определить дальнейший план лечения и оценить прогноз. Нормальная ЭКГ практически исключает наличие систолической СН (класс рекомендаций I, уровень доказанности C).
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атриовентрикулярная блокада 3 степени. Имплантация однокамерного ЭКС в режиме стимуляции VVI. Синдром ЭКС. Гипертоническая болезнь, III степени, III стадии, риск ССО 4. ХСН IIБ, ФК 3 по NYHA
- Атриовентрикулярная блокада 3 степени. Имплантация однокамерного ЭКС в режиме стимуляции VVI. Синдром ЭКС. Гипертоническая болезнь, III степени, III стадии, риск ССО 4. ХСН IIБ, ФК 3 по NYHA
На основании жалоб, анамнеза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования можно установить, что явления сердечной недостаточности не связаны с нарушением функции ЭКС, но имеющийся режим стимуляции не физиологичен для данного пациента.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефизиологичный режим кардиостимуляции
- нефизиологичный режим кардиостимуляции
Пациентам с приобретенными ПЖБ и синусовым ритмом рекомендуется двухкамерная стимуляция (DDD) с использованием частотно-адаптивной функции (DDDR) при наличии хронотропной недостаточности СУ.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухкамерная последовательная стимуляция предсердий и желудочков (DDD)
- двухкамерная последовательная стимуляция предсердий и желудочков (DDD)
Пациентам с приобретенными ПЖБ и синусовым ритмом рекомендуется двухкамерная стимуляция (DDD) с использованием частотно-адаптивной функции (DDDR) при наличии хронотропной недостаточности СУ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходима только при наличии сопутствующей хронотропной некомпетентности
- необходима только при наличии сопутствующей хронотропной некомпетентности
Пациентам с приобретенными ПЖБ и синусовым ритмом рекомендуется двухкамерная стимуляция (DDD) с использованием частотно-адаптивной функции (DDDR) при наличии хронотропной недостаточности СУ
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов
- ингибиторов АПФ, бета-адреноблокаторов
Основными группами препаратов для лечения ХСН являются ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, антагонисты рецепторов неприлизина
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антагонистов минералокортикоидных рецепторов, антагонистов рецепторов неприлизина
- антагонистов минералокортикоидных рецепторов, антагонистов рецепторов неприлизина
Основными группами препаратов для лечения ХСН являются ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, антагонисты рецепторов неприлизина
Клинические рекомендации «Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)», 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано
- показано
У пациента имеет место быть нефизиологическая стимуляция желудочков без синхронизации с собственным ритмом предсердий, что является одним из основных факторов развития синдрома электрокардиостимулятора. Оптимальным способом терапии является замена ЭКС/режима стимуляции на физиологичный.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эксплантация однокамерного ЭКС с реимплантацией на двухкамерный с добавлением предсердного электрода
- эксплантация однокамерного ЭКС с реимплантацией на двухкамерный с добавлением предсердного электрода
Пациентам с приобретенными ПЖБ и синусовым ритмом рекомендуется двухкамерная стимуляция (DDD) с использованием частотно-адаптивной функции (DDDR) при наличии хронотропной недостаточности СУ
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показана
- не показана
Пациенты с имплантированными ЭКС в реабилитации не нуждаются.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дважды в первые 6 месяцев, затем каждые 6 месяцев
- дважды в первые 6 месяцев, затем каждые 6 месяцев
Пациенты с имплантированным однокамерным ЭКС должны быть осмотрены дважды в течение полугода после имплантации и затем ежегодно; пациенты с двухкамерными ЭКС – дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода.
Клинические рекомендации Минздрава России. Брадиаритмии, 2016
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)