Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 23 — задача № 23
Мужчина, 79 лет доставлен бригадой СМП в приемный покой хирургического стационара
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 79 лет доставлен бригадой СМП в приемный покой хирургического стационара
Жалобы
На выраженную болезненность в правой нижней конечности, онемение, полное отсутствие движений в пальцах правой стопы, голеностопном суставе.
Анамнез заболевания
Заболел остро около 5 дней назад, когда почувствовал болезненность, похолодание, онемение в правой стопе. Лечился самостоятельно втиранием мазей, массажем стопы. Постепенно болевой синдром прогрессировал. Когда отметил исчезновение движений в стопе и голеностопном суставе, вызвал бригаду СМП. Доставлен в приемный покой дежурного стационара.
Анамнез жизни
* ИБС. Стенокардия напряжения II ФК. Фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант. Артериальная гипертензия 2 ст.
* Не Курит
* профессиональных вредностей не имел
* аллергических реакций не было
* мать умерла от инсульта
Объективный статус
Состояние тяжелое, тяжесть обусловлена явлениями ишемии н/к. Рост 172 см, масса тела 60 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца аритмичные, ЧСС 89-96 уд/мин, АД 140/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Правая нижняя конечность бледно-цианотичеая, кожные покровы холодные на ощупь. На стопе и передней поверхности голени – фликтены. Пульсация справа определяется в паховой области, дистальнее - отсутствует. Активные и пассивные движения и чувствительность в пальцах правой стопы и голеностопном суставе отсутствуют (контрактура), в коленном суставе – активные движения немного сохранены. Слева – без особенностей.
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Признаки атеросклероза подвздошных артерий и артерий нижних конечностей.
Справа: Кровоток в общей и глубокой бедренной артерии магистральный, в поверхностной бедренной и подколенной артерии кровоток не регистрируется.
Слева: множественные стенозы поверхностной бедренной артерии до 40%, множественные стенозы передней и задней большеберцовых артерий – 30-40%. Кровоток магистрально измененный на всех уровнях.
Измерение лодыжечно-плечевого индекса
Лодыжечно-плечевой индекс справа 0,1; слева 0,9
Ультразвуковое исследование сердца с допплерографией кровотока на клапанах
Визуализация затруднена.
Увеличены оба предсердия. Неравномерная гипертрофия миокарда левого желудочка от незначительной к умеренной степени. Неопределенное движение межжелудочковой перегородки. Септальных дефектов не выявлено. Акинез, склероз 8, частично 9, 13,14, 16, 17 сегментов. Верхушка расширена, закруглена.
Сократительная способность левого желудочка снижена, конечный диастолический объем=117 мл, фракция выброса=42-43% (по Biplan).
Сократительная способность правого желудочка не снижена, FAC=41 %.
Диастолическая дисфункция по 1 типу.
Аорта не расширена. Уплотнение стенок аорты. Створки аортального клапана неравномерно уплотнены. Трикуспидальная регургитация 1-2 степени по распространению, незначительная по объему.
Расширены и ветви ствол ЛА. Расчетное систолическое давление в легочной артерии повышено до 39 мм рт.ст. В плевральных полостях и полости перикарда признаков скопления жидкости не выявлено.
Результаты лабораторного метода обследования
Липидограмма
| Показатель | Значение | Норма |
| Триглицериды (ммоль/л) | 2,57 | 0-2,25 |
| Липопротеины высокой плотности (ммоль/л) | 0,95 | 1,03-1,55 |
| Липопротеины низкой плотности (ммоль/л) | 3,68 | 0-3,3 |
| Липопротеины очень низкой плотности (ммоль/л) | 1,89 | 0,13-1,63 |
| Общий холестерол (ммоль/л) | 5,9 | 0-5,2 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента справа. Острая ишемия правой нижней конечности 3Б степени по Затевахину. Гангрена правой стопы и голени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей; измерение лодыжечно-плечевого индекса
- ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода в оценке характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей. Уровень доказательности В (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 - измерение лодыжечно-плечевого индекса
Измерение лодыжечно-плечевого индекса в покое рекомендуется к применению при установлении диагноза или при подозрении на заболевания артерий нижних конечностей у симптомных больных. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: липидограмма
- липидограмма
Липидограмма, или липидный профиль, - это комплексное исследование, определяющее уровень липидов (жиров) различных фракций крови. Позволяет обнаружить нарушение липидного (жирового) обмена и оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
«Клинические рекомендации по заболеваниям аорты и артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противопоказано
- противопоказано
Хотя проведение контрастной ангиографии и рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и рекомендуется только при планировании реваскуляризациии, в данном случае, учитывая длительность острой ишемии н/к, её выраженность, данное исследование может иметь побочные эффекты, в т.ч. и на выделительную функцию почек, а так же не повлияет на дальнейшую тактику ведения пациента.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента справа. Острая ишемия правой нижней конечности 3Б степени по Затевахину. Гангрена правой стопы и голени
- Острый тромбоз артерий бедренно-подколенного сегмента справа. Острая ишемия правой нижней конечности 3Б степени по Затевахину. Гангрена правой стопы и голени
Острый тромбоз артерий правой н/конечности подтверждается данными анамнеза (острое начало, быстрое прогрессирование), осмотра, инструментальных исследований. Степень острой ишемии правой н/конечности (по Затевахину) выставлена, исходя из жалоб пациента и осмотра (контрактура в голеностопном суставе, признаки формирующейся влажной гангрены правой стопы и голени).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемодинамически значимым
- гемодинамически значимым
Развитие признаков острой ишемии 3Б ст., значимое снижение ЛПИ слева
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянты прямого действия
- антикоагулянты прямого действия
Для всех больных с острой ишемией конечностей рекомендована немедленная антикоагулянтная терапия Уровень доказательности С (КЛАСС I)
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей для достижения целевого уровня ЛПНПхолестерина менее 100 мг/дл.
Уровень доказательности B (КЛАСС I)
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано в экстренном порядке
- рекомендовано в экстренном порядке
Пациентам с острой ишемией нижних конечностей 3Б степени., и признаками формирующейся гангрены стопы и голени рекомендовано выполнение хирургического лечения в экстренном порядке.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ампутация правой нижней конечности
- ампутация правой нижней конечности
Учитывая острое начало заболевания, данные обследования, степень острой ишемии н/к (3Б), признаки формирующейся гангрены стопы и голени пациенту показано выполнение первичной ампутации правой нижней конечности.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
У пациентов с обширной гангреной, не позволяющей осуществить малую ампутацию в пределах стопы, а также язвенно-некротическом процессе и/или выраженном болевом синдроме в покое в тех случаях, когда мероприятия, направленные на сохранение конечности, невозможны, бесперспективны или неэффективны, рекомендуется определить показания к большой ампутации конечности. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: измерение лодыжечно-плечевого индекса; определение пульса на артериях
- измерение лодыжечно-плечевого индекса
Больных, перенесших ампутацию или реваскуляризирующую операцию, рекомендуется наблюдать в отдаленном периоде после операции для выявления симптомов ишемии оставшейся конечности, в том числе измерения лодыжечно-плечевого индекса в покое и после нагрузки. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 - определение пульса на артериях
Больных, перенесших ампутацию или реваскуляризирующую операцию, рекомендуется наблюдать в отдаленном периоде после операции для выявления симптомов ишемии оставшейся конечности, определения наличия пульса на артериях. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышается, по сравнению с общей популяцией
- повышается, по сравнению с общей популяцией
У больных с заболеваниями артерий нижних конечностей существует высокий риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. По сравнению с обычной популяцией, риск инфаркта миокарда у них повышен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. Риск развития острого нарушения мозгового кровообращения повышается на 40%. В исследовании ARIC у больных мужчин с заболеваниями артерий нижних конечностей частота острого нарушения мозгового кровообращения была в 4-5 раз выше, чем у мужчин без перемежающей хромоты, хотя у женщин взаимосвязь была не столь значима.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)