Радиотерапия - кейс 37 — задача № 37
Женщина 39 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении радикального курса лучевой терапии.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 39 лет направлена районным онкологом в федеральный онкологический центр для решения вопроса о проведении радикального курса лучевой терапии.
Жалобы
На контактные кровянистые выделения из половых путей в течение 2 месяцев.
Анамнез заболевания
В 2010 г. по поводу миомы матки и эндометриоидной кисты яичника в ОКБ г. Чита выполнена надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками, резекция правого яичника (выписки нет, со слов больной без опухолевого роста). Регулярно наблюдается у гинеколога, проходит профилактические осмотры. 09-05-2019 г. - незначительные кровянистые выделения из половых путей, самостоятельно лечилась противогрибковыми свечами, на этом фоне мажущие кровянистые выделения из половых путей. 20-05-2019 г. обратилась к гинекологу в частный медицинский центр в г. Обнинск. При УЗИ выявлено образование шейки матки. 29−05−2019 г. выполнена биопсия шейки матки. Гистологическое заключение №.5947-1 CIN II. Проводилась противовирусная терапия. В цитограмме с шейки матки от 1−07−2019 г. − CIN III, в отдельных участках − картина инвазивного плоскоклеточного рака шейки матки. 12-07-2019 г. выполнена конизация шейки матки в Калужском областном онкологическом диспансере. Гистологическое исследование №30294/19 - плоскоклеточный рак шейки матки, инвазия на всю глубину конуса, не менее 7 мм. От хирургического лечения больная категорически отказалась. Направлена на консультацию радиотерапевта в РНЦРР.
Анамнез жизни
Росла и развивалась по возрасту. Сопутствующие заболевания: I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия II ст. Инсулиннезависимый сахарный диабет.
Аллергоанамнез:гентамицин, оксациллин - крапивница. В детстве:Ветряная оспа. Корь. Травм не отмечает. Перенесенные операции:в 2010 г. по поводу миомы матки 16 недель и эндометриоидной кисты яичника в ОКБ г. Чита выполнена надвлагалищная ампутация матки с левыми придатками, резекции правого яичника.
Отягощенная наследственность:Мать - сахарный диабет.
Сифилиса не было. Туберкулеза нет. Злокачественные опухоли у родственников: нет. Психических отклонений нет. Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет. Профессиональные вредности не отмечены.
Гинекологический анамнез:
Количество беременностей4. Роды2. Аборты:медицинский − 1, самопроизвольный -1. Менопауза с 30лет. Гинекологические заболевания: «Эрозия» шейки матки с 1999 года, обследование не проводилось, лечение по месту жительства, несмотря на регулярные обращения, не предлагалось.
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 80 кг, рост 170 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Периферические лимфоузлы в подмышечных, паховых областях, на шее, не увеличены, симметричные с обеих сторон, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, плотно-эластической консистенции, безболезненные.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется ясный лёгочный звук, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин. Ро2 99%
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 120/85 мм.рт.ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Многофокусная биопсия всех подозрительных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости – конизации
12-07-2019 г. выполнена конизация шейки матки в Калужском областном онкологическом диспансере. Гист.иссл. №30294/19 - плоскоклеточный рак шейки матки, инвазия на всю глубину конуса, не менее 7 мм
Мазки-отпечатки со всех подозрительных участков поверхности шейки матки и из цервикального канала для цитологического исследования
По данным цитологического исследования картина может соответствовать тяжелой дисплазии шейки матки (CIN III), в отдельных участках − картина инвазивного плоскоклеточного рака шейки матки
Результаты диагностического обследования
МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
По данным МРТ органов малого таза в шейке матки определяется объемное образование, замещающая всю толщу с выходом в параметральную клетчатку с обеих сторон, больше справа, общим размером 45х37х42 мм с интенсивным накоплением парамагнетика во все фазы контрастирования. Тазовые и паховые лимфоузлы не увеличены, до 0,9 см по наибольшему измерению, без нарушения структуры.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
С53.8 IIb (iT2bN0M0)
Результаты обследования
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: многофокусной биопсии всех подозрительных участков шейки матки, выскабливания цервикального канала, при необходимости – конизации
- многофокусной биопсии всех подозрительных участков шейки матки, выскабливания цервикального канала, при необходимости – конизации
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаточно для установления диагноза РШМ.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
- МРТ малого таза с внутривенным контрастированием
Рекомендуется выполнить МРТ малого таза с внутривенным контрастированием. МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%. Для выявления метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: С53.8 IIb (iT2bN0M0)
- С53.8 IIb (iT2bN0M0)
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования
T2bN0M0 – Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища Размеры опухоли более 4см С вовлечением параметрия Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет Отдаленные метастазы отсутствуют
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 1.6 Стадирование
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _SCC_
- _SCC_
* Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке), исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи.
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 2.3 Лабораторная диагностика
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: по радикальной программе
- по радикальной программе
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ+ еженедельное введение цисплатина в дозе 40мг/м2на протяжении лучевой терапии [30-34].
ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6-7 недель. Увеличение продолжительности ЛТ терапии снижает выживаемость больных
Лечение рака культи шейки матки основывается на тех же принципах, которые применяют для терапии больных раком шейки матки. Необходима модификация лучевой терапии, в особенности брахитерапии
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сочетанную ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м на протяжении лучевой терапии
- сочетанную ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м на протяжении лучевой терапии
Лечение рака культи шейки матки основывается на тех же принципах, которые применяют для терапии больных раком шейки матки. Необходима модификация лучевой терапии, в особенности брахитерапии
У больных IIВ–IVA стадий РШМ рекомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ+ еженедельное введение цисплатина в дозе 40мг/м2на протяжении лучевой терапии [30-34].
ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6-7 недель. Увеличение продолжительности ЛТ терапии снижает выживаемость больных
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3 Лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak-shejki-matki.pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дистанционной и внутриполостной лучевой терапии
- дистанционной и внутриполостной лучевой терапии
Внутриполостное облучение (брахитерапия) рекомендуется какопределяющий и обязательный этап лечения, при котором заданный локальный объем облучения получает максимальную дозу воздействия практически эквивалентно равную общей дозе, достигнутой от дистанционного этапа облучения. Таким образом, проведение контактного облучения является основным прогностическим фактором в локальном контроле РШМ.
Рекомендуется проводить внутриполостное облучение после полного курса дистанционной лучевой терапии. В случаях хорошей регрессии опухолевого процесса в малом тазу и формированием шейки матки, возможно начало брахитерапии на 4-5й неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.
Для лечения больных РШМ рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А 80–90Гр, в т.В 60Гр.
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
(2)
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60Co и 192Ir
- 60Co и 192Ir
В России принято использование внутриполостное облучение высокой мощности дозы с использованием радиоактивных источников 60Co и 192Ir.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 80−90
- 80−90
Для лечения больных РШМ рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. A 80 - 90 Гр, в т. B 60 Гр.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: HR−CTV
- HR−CTV
Следует учитывать основные объемы мишени:
GTV- B – макроскопически визуализируемый (если имеется) объем опухоли на момент проведения внутриполостного облучения
HR−CTV включает в себя GTV-В и всю шейку матки, т.е. непосредственно остаточную опухоль шейки матки, визуализируемую на МРТ сканах; IR-CTV соответствует области первичного локального поражения, включая в себя объем HR-CTV с дополнительными отступами от 5 до 15 мм в зависимости от предполагаемой микроинвазии с учетом первичного опухолевого объема в области влагалища, тела матки, параметрия, в области мочевого пузыря и прямой кишки.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Альтернативная ссылка: Consensus Guidelines for the Deliniation of the CTV in the Pelvic Radiotherapy 2016
https://www.rtog.org/CoreLab/ContouringAtlases/GYN.aspx
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
- конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования (4-х польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 46−50 Гр
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
Рекомендуется: Конформная лучевая терапия на область малого таза (ложе первичной опухоли) и зоны регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр (4-х - польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3.2 Лучевое лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Комментарии. Применение IMRT и других методологий конформного облучения должны быть вспомогательными с целью уменьшения дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска в планах облучения, а также в случаях необходимости облучения парааортальной области. Эта методология может быть также вспомогательной в случаях необходимости увеличения суммарных доз при распространенном опухолевом процессе в малом тазу.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: плановое динамическое наблюдение онколога
- плановое динамическое наблюдение онколога
Клинические рекомендации «Рак шейки матки»
(1)
* после окончания лечения все пациенты поступают под наблюдение онколога по месту жительства. Рекомендуется следующий алгоритм наблюдения за пациентками:
– анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке), осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза 1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно;
– рентгенография органов грудной клетки ежегодно
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации.
МКБ 10: С 53 Рак шейки матки
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
Раздел 3 Лечение
http://cr.rosminzdrav.ru
Альтернативная ссылка (PDF) с сайта Ассоциации онкологов России:
http://oncology-association.ru/docs/rak_shejki_matki_ pr2018. pdf
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)