Судебно-психиатрическая экспертиза - кейс 145 — задача № 145
Судебно-психиатрическая экспертиза
Больная Р., 32 года. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда об изменении вида принудительного лечения (ПЛ) в отношении больной Р. с ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа на принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях. В связи с чем Р. выписана из психиатрического стационара. Находится...
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Р., 32 года. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда об изменении вида принудительного лечения (ПЛ) в отношении больной Р. с ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа на принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях. В связи с чем Р. выписана из психиатрического стационара. Находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Р.; наличия связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности Р.; выбора эффективных мер предупреждения повторного противоправного поведения больной Р.
Жалобы
Предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, периодически возникающую «путаницу мыслей».
Анамнез заболевания
Отец Р. злоупотреблял алкогольными напитками, был «необычно замкнутый». В 14-летнем возрасте Р. изменилась в поведении – «замкнулась в себе», стала «неуправляемой, раздражительной», провоцировала драки с одноклассниками, была поставлена на учет в инспекцию по делам несовершеннолетних. В 2000 г. впервые осмотрена психиатром с жалобами на замкнутость, рассеянность. В психическом состоянии выявлялись «неустойчивое, отвлекаемое внимание, медлительность, заторможенность психических процессов, замкнутость». Устанавливался диагноз «невроз у девочки с тревожно-мнительными чертами характера». В школьной характеристике указывалось, что у Р. «заниженная самооценка, испытывает неприязнь к окружающим людям, в поведении импульсивна, в поступках непредсказуема, преследует учителей, вмешивается в их личную жизнь, учится слабо». В 2002 г. Р. повторно осмотрена психиатром, выставлен диагноз «психопатоподобный синдром». После окончания 9 классов непродолжительное время обучалась в колледже, однако вследствие «драк с сокурсниками, грубого поведения в отношении преподавателей» была отчислена. В 2005 г. в состоянии алкогольного опьянения выпрыгнула из окна 4 этажа, находилась на стационарном лечении с диагнозом: «кататравма: закрытый перелом 4 поясничного позвонка, закрытые переломы обеих пяточных костей». В течение нескольких лет злоупотребляет алкогольными напитками, в 2008 г. эпизодически вводила внутривенно героин. С 2008 г. Р. «преследовала сотрудников УВД: звонила по телефону, оскорбляла, приходила домой и звонила в дверь, высказывала угрозы». Ежедневно по несколько раз звонила по телефонам в отделение полиции, задавала один и тот же вопрос: «ты меня хочешь?». За данные деяния Р. неоднократно привлекалась к административной ответственности. В 2012 г. была судима за попытку кражи. В период следствия проходила судебно-психиатрическую экспертизу. При освидетельствовании выглядела неопрятно. Контакт носил малопродуктивный характер, держалась без дистанции, на вопросы отвечала не по существу, анамнестические сведения не сообщала. Бравировала своей нетрадиционной сексуальной ориентацией, предлагала вступить с ней в половую связь. Рассказывала, что с подобными предложениями ежедневно на протяжении 3-х лет звонила сотрудницам РОВД. Фон настроения был приподнят, эмоциональные проявления неадекватные, малодифференцированные, амбивалентные. Интеллект невысок, внимание избирательное, описывались нарушения мышления в виде разноплановости, паралогичности. В заключении экспертов указывалось, что «волевые процессы Р. грубо снижены, критика к состоянию отсутствует». Психопродуктивной симптоматики на момент обследования не выявлено. В экспертном отделении в непристойной форме делала предложения персоналу и подэкспертным вступить с ней в сексуальные отношения. С диагнозом «органическое расстройство личности» Р. признавалась «ограниченно вменяемой» (ст. 22 УК РФ), ей назначалось принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях. При посещениях психиатра жаловалась на «несдержанность, желание кого-нибудь ударить»; держалась без чувства дистанции, в речи употребляла жаргонные выражения, критики не было; открыто высказывалась о своих сексуальных предпочтениях – «тянет к женщинам». Описывалась «расторможенной, примитивной, некритичной». В 2013 г. ПЛ было отменено. В последующем психиатром не наблюдалась, по месту жительства характеризовалась отрицательно: «злоупотребляла алкоголем, вела аморальный образ жизни, склонна к общению с асоциальными лицами». 28.09.2015 г. Р. была задержана в нетрезвом виде и доставлена в отдел полиции, где «по внутреннему телефону позвонила инспектору ОДН и попросила спуститься. В ходе разговора схватила инспектора за руку, показала непристойный жест, затем схватила за одежду, выражалась грубой нецензурной бранью». Привлечена к уголовной ответственности по ст. 318 ч 1 УК РФ, признана невменяемой, назначено ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа. 23.03.2019 г. решением суда вид ПЛ изменен со стационарного на амбулаторный.
Анамнез жизни
Родилась 3-м ребенком в семье. Ранее развитие без особенностей. Посещала детские дошкольные учреждения, от сверстников в развитии не отставала, поведенческих и адаптационных проблем не отмечалось. Была активная, подвижная, дружила преимущественно с мальчиками. Обучение в школе начала своевременно, училась удовлетворительно, занималась спортом. Окончила 9 классов общеобразовательной школы, специальности не имеет. Непродолжительное время (менее года) занималась распространением газет, после увольнения не работала. В 2010 году вне брака родила дочь, воспитанием которой не занимается. Проживает в 4-х комнатной квартире вместе с родителями, дочерью и братьями. Взаимоотношения в семье конфликтные.
Объективный статус
Психическое состояние. Доступна формальному контакту. Эмоционально неустойчива – в процессе беседы периодически нелепо улыбается, легко выдает реакции раздражения. Переспрашивает вопросы, при этом поясняет, что таким образом тянет время, чтобы обдумать, что ответить. Речь короткими штампованными фразами, часто использует слова-связки. Анамнестические сведения излагает путем опроса. Сообщает, что стала чувствовать себя лучше, прошли головные боли, стала спокойнее. Полагает, что это произошло на фоне приема лекарств. Рассказывает, что дома всегда была неблагополучная обстановка - брат издевался, отец злоупотреблял алкоголем и бил ее. Сообщает, что поначалу училась хорошо, потом в 8 классе изменилась, стала раздражительность, вспыльчивой, не хотела общаться с окружающими. Не отрицает злоупотребление алкоголем. Сообщает, что вводила себе внутривенно наркотические препараты - «становилась веселой», но могла и без них обходиться. Рассказывает, как неоднократно совершала кражи продуктов из магазина. На вопросы по поводу правонарушения поясняет, что сотрудников полиции знала давно, еще с подросткового возраста, периодически сообщала им «о продаже на районе спирта, наркотиков». Сотрудницы женского пола ей понравились, звонила им часто. В отношении правонарушения сообщает, что ее хотели лишить родительских прав - была пьяная, разозлилась, схватила сотрудницу полиции «за грудки». Говорит, что больше сотрудникам полиции звонить не будет - «надоело, уже не интересно». Планирует устроиться на работу распространителем газет, заниматься воспитанием дочери. Тягу к алкоголю и наркотическим средствам в настоящее время отрицает - «мне разъяснили, понимаю, что мне употреблять нельзя». Настроена на наблюдение у психиатра, прием поддерживающей терапии. Интеллект невысок, суждения легковесны, поверхностны. Эмоционально изменена, маловыразительна. Мышление не всегда целенаправленное, с паралогичностью, соскальзыванием. Критика к своему состоянию и совершенному деянию, прогностические функции нарушены.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Простой тип шизофрении
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Простой тип шизофрении
- Простой тип шизофрении
Психическое расстройство Р. имеет непрерывное течение с прогрессирующим развитием на фоне выраженной патологии мыслительной деятельности неадекватности эмоционального реагирования, странностей в поведении, нарушений влечения, социальной дезадаптации с асоциальным образом жизни. Психическое состояние больной характеризуется наличием грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении паралогичности, соскальзываний; нарушений критических функций.
Данные характеристики имеющейся у Р. психической патологии соответствуют критериям диагностики простого типа шизофрении.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не соответствовал клинико-динамическим характеристикам психического расстройства
- не соответствовал клинико-динамическим характеристикам психического расстройства
Психическое расстройство Р. не связано с перенесенными экзогенными органическими вредностями, имеет непрерывное прогредиентное течение, определяется наличием грубых эмоционально–волевых расстройств; патологии мыслительных процессов в виде патогномоничных для шизофрении паралогичности, соскальзываний; нарушений критических функций, нарастанием дефицитарной симптоматики с неадекватностью эмоционального реагирования, нарушением влечений и поведения, социальной дезадаптацией, асоциальным образом жизни. Данные характеристики имеющейся у Р. психической патологии соответствуют критериям диагностики простого типа шизофрении. Диагноз «органическое расстройство личности» не правомочен при отсутствии сведений о перенесенных экзогенных органических вредностях, характерных для органических психических расстройств клинических проявлений, ему также не соответствует наличие у больной патогномоничных для шизофренического процесса нарушений мышления.
Международная классификация болезней (10-ый пересмотр) Класс V Психические расстройства и расстройства поведения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: активное диспансерное наблюдение
- активное диспансерное наблюдение
Наличие у больной с хроническим психическим непрерывно протекающим, часто обостряющимся психическим расстройством грубых эмоционально–волевых расстройств с парадоксальностью эмоционального реагирования; патологии мыслительных процессов с нарушением поведения, совершением противоправных действий, асоциальным образом жизни при отсутствии критики к заболеванию, отказе от терапии определяли склонность Р. к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Р. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: склонности к общественно опасным действиям
- склонности к общественно опасным действиям
Из данных анамнеза больной Р. следует, что до совершения последнего правонарушения она имела ряд факторов риска общественной опасности (грубые эмоционально–волевые расстройства с парадоксальностью эмоционального реагирования; патология мыслительных процессов с нарушением поведения, совершением противоправных действий, асоциальным образом жизни при отсутствии критики к заболеванию, отказом от терапии), которые в совокупности определяли ее склонность к совершению общественно опасных действий. Данный факт являлся основанием для применения специальных мер профилактики - установления за Р. активного диспансерного наблюдения.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: асоциального образа жизни
- асоциального образа жизни
Асоциальный образ жизни является фактором риска противоправного поведения лиц с психическими расстройствами, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Р. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: она не работала, злоупотребляла алкоголем, общалась с лицами с антисоциальной направленностью поведения, привлекалась к административной ответственности.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: злоупотребления психоактивными веществами
- злоупотребления психоактивными веществами
Злоупотребление психоактивными веществами является фактором риска общественно опасного поведения лиц с психическими расстройствами по данным отечественных и зарубежных исследователей и нашло отражение в нормативных актах МЗ РФ. Как следует из анамнеза Р., употребление психоактивных веществ снижало контроль над поведением, способствовало социальной дезадаптации больной, асоциальному образу жизни.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами»;
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сохраняется
- сохраняется
Из описания психического состояния Р. следует, что у нее имеются значительные изменения эмоционально-волевой сферы: нарушения контроля поведения и проявления эмоций, парадоксальность эмоционального реагирования; выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности; критика к своему состоянию и совершенному правонарушению нарушена. Больная социально дезадаптирована, имеет конфликтные внутрисемейные взаимоотношения. Совокупность перечисленных факторов риска свидетельствует о наличии связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного вреда, опасностью для других лиц – то есть о сохранении потенциальной общественной опасности больной.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.; Уголовный кодекс Российской Федерации (часть 2 статьи 97)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и асоциальным образом жизни
- прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и асоциальным образом жизни
Прогредиентность психического расстройства с антисоциальными тенденциями и асоциальным образом жизни является фактором риска противоправного поведения больных, что отражено в руководствах по психиатрии и судебной психиатрии, а также в нормативных актах МЗ РФ. Актуальность данного фактора для Р. подтверждается данными анамнеза и объективного статуса: у нее имели место выраженные нарушения поведения, в настоящее время контроль над поведением, критика к заболеванию нарушены, Р. социально дезадаптирована, злоупотребляла психоактивными веществами, конфликтовала с окружающими, совершала правонарушения.
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 "О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами";
Внебольничные формы профилактики общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2015. – 30 с.;
Система судебно-психиатрической профилактики// Психиатрия: национальное руководство/гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 146- 155;
Профилактика опасных действий психически больных в амбулаторных условиях. М.: ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2016. – 279 с.;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не менее одного раза в месяц
- не менее одного раза в месяц
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Р. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженные нарушения поведения, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяют ее потенциальную общественную опасность, применение принудительных мер медицинского характера. Лица с психическими расстройствами, находящиеся на принудительном наблюдении и лечении у врача-психиатра в амбулаторных условиях, обследуются врачом психоневрологического диспансера не реже одного раза в месяц.
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наблюдение за больной участковым психиатром совместно с органами полиции
- наблюдение за больной участковым психиатром совместно с органами полиции
Из данных анамнеза и объективного статуса больной Р. следует, что она имеет ряд факторов риска общественной опасности (выраженные нарушения поведения, социальная дезадаптация, асоциальный образ жизни), которые в совокупности определяют ее потенциальную общественную опасность, применение принудительных мер медицинского характера. Лица с психическими расстройствами, находящиеся на принудительном наблюдении и лечении у врача-психиатра в амбулаторных условиях, наблюдются сотрудниками медицинских организаций совместно с органами полиции.
Федеральный закон от 07.02.2011 №3-ФЗ «О полиции»;
Приказ Минздрава РФ, МВД РФ от 30 апреля 1997 г. N 133/269 «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменено на принудительное лечение в психиатрическом стационаре
- изменено на принудительное лечение в психиатрическом стационаре
Р. имеет ряд факторов риска общественной опасности (эмоциональная лабильность, социальная дезадаптация, конфликтные внутрисемейные взаимоотношения), которые в совокупности определяют ее потенциальную общественную опасность, необходимость применения принудительных мер медицинского характера. В случае ухудшения психического состояния Р. с возрастанием степени потенциальной общественной опасности вид принудительных мер медицинского характера может быть изменен с амбулаторного на стационарный.
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Методические основы судебно-психиатрической оценки общественной опасности и выбора вида принудительных мер медицинского характера: Методические рекомендации. – М.: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2019. – 32 с.;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
- комплексное применение психофармакотерапии и психосоциальной реабилитации
С учетом наличия у Р. комплекса факторов риска повторного общественно опасного поведения, значимыми среди которых являются: нарушение контроля поведения и проявления эмоций, парадоксальность эмоционального реагирования, выраженный дефицит навыков планирования, прогнозирования деятельности, социальная дезадаптация; конфликтные внутрисемейные взаимоотношения, склонность к асоциальному образу жизни, достижение цели применения принудительных мер медицинского характера возможно только при комплексном применении биологической терапии, психологической коррекции и реабилитации.
Статья 98 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Приказ Минздрава СССР от 21.03.1988 г. № 225 «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»;
Психиатрия: национальное руководство. – М., 2018. – 1008 С. 146-155;
Статьи 97, 102 Уголовного кодекса Российской Федерации;
Вторичная профилактика общественно опасных действий лиц с психическими расстройствами (научная монография). М.: ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, 2018. – 220 с.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)