Торакальная хирургия - кейс 5 — задача № 5
Женщина 25 лет обратилась к врачу-терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 25 лет обратилась к врачу-терапевту.
Жалобы
Впервые на фоне кормления грудью, стала испытывать затруднения при удерживании грудного младенца, одновременно заметила слабость при ходьбе. Примерно через год присоединились нарушения речи, жевания, глотания.
Анамнез заболевания
Вышеуказанные жалобы беспокоят в течение последних 13 месяцев. Самостоятельно не лечилась. К врачу не обращалась. Отметила нарастание жалоб, в связи с чем обратилась к врачу по месту жительства.
Анамнез жизни
* хронических заболеваний нет
* не курит, алкоголем не злоупотребляет
* профессиональных вредностей не имеет
* аллергическая реакция на новокаин в виде крапивницы
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Вес 58 кг, рост 163 см. Температура тела 36,8°С. Кожные покровы сухие, теплые. Зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Перкуторно границы средостения незначительно расширены, над легкими – ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД 14/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 83/мин, АД 110/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления в пределах нормы.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| АФП | до 5,5 нг/мл | 2,3 |
| bХГЧ | до 2,6 мМе/мл | 1,0 |
| ЛДГ | до 225 Ед\л | 79 |
Общий анализ крови
| *Наименование (ед.изм.)* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 140,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 42,7 |
| Лейкоциты, 10х9\л | 4,00 - 9,00 | 9,60 |
| Эритроциты, 10х12\л | 4,00 - 5,70 | 4,8 |
| Тромбоциты, 10х9\л | 150,0 - 320,0 | 224,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 89,1 |
| Ср.содерж.гемоглобина, пг | 28,0 - 35,0 | 30,7 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 312 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 22,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 3,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 75,0 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 70,0 |
| Эозинофилы, % | 0,0 - 6,0 | 4,5 |
| Базофилы, % | 0,0 - 1,0 | 0,5 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 55 |
Исследование газов крови
Парциальное давление кислорода в артериальной крови – 72 мм рт. ст.
Парциальное давление углекислого газа в артериальной крови – 46 мм рт. Ст
Серологический анализ крови
Антитела к RW, HBs, HCV, ВИЧ – не выявлены
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
Расширение тени органов передне-верхнего средостения
Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
При компьютерно-томографическом исследовании органов грудной полости по стандартной методике и в условиях высокого разрешения (для уточнения структурных изменений пораженного участка и состояния мелких бронхов). Легкие расправлены полностью, очаговых и инфильтративных изменений не определяется. В легочной ткани объемных образований не выявлено. Легочный рисунок без особенностей, не деформирован. Контуры крупных бронхов ровные, четкие. Просвет трахеи и крупных бронхов сохранен. Средостение структурно. В переднем средостении слева, визуализируется объёмное образование, с четкими ровными контурами 40x32x60 мм, структура однородная. Образование не смещает средостение, не вовлекает сосуды средостения, несколько оттесняя их вправо. Аорта не изменена. Коронарные артерии без особенностей. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Пищевод на уровне исследования без патологических изменений. Жидкость в плевральных полостях не выявлена. Грудная клетка правильной формы, симметрична.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тимома 1 ст., ассоциированная с генерализованной формой миастении
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ; общий анализ крови
- исследование крови на опухолевые маркеры АФП, bХГЧ, ЛДГ
В клинической практике маркёры используются для диагностики, мониторинга и прогноза герминогенных опухолей. При снижении опухолевых маркёров после химиотерапии прогнозирует ответ на лечение, повышение уровня маркёра в первые 6 недель после химиотерапии указывают на резистентность опухоли и плохой прогноз. У пациентов в ремиссии повышение уровня маркеров может прогнозировать рецидив за несколько месяцев до его клинического диагностирования и быть основанием для начала лечения.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.3. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется выполнить общий анализ крови при опухолях средостения.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.3. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции; компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
- рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекции
Применение рентгенологического исследования, позволяет получить достаточно полное представление о форме и локализации опухоли, протяжённости поражения, характера топографо-анатомических соотношений патологического образования с окружающими тканями и органами и в ряде случаев высказаться об истинной природе процесса.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.4. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1) - компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием
КТ является стандартом уточняющей диагностики при опухолях средостения и играет важную роль в диагностике первичных опухолевых процессов в средостении, значительно расширяя объем получаемой информации и тем самым суживая дифференциально-диагностический ряд возможных форм его поражения, вплоть до морфологического диагноза у некоторых больных. Очевидна более высокая диагностическая эффективность КТ ангиографии при определении ремиссии заболевания по сравнению с обычными рентгенологическими методами. Она позволяет выявить опухоль, уточнить ее локализацию, и взаимоотношение с соседними органами, обеспечивает выполнение прицельной пункции опухоли, способствует выявлению метастазов органных опухолей в лимфоузлах средостения.
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца. Часть 2.4. 2018 год
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тимома 1 ст., ассоциированная с генерализованной формой миастении
- Тимома 1 ст., ассоциированная с генерализованной формой миастении
Критерии диагноза:
* Клинические данные (ассоциация с генерализованной формой миастении)
* Отсутствие повышения уровня опухолевых маркеров АФП, bХГЧ, ЛДГ
* Новообразование переднего средостения по данным рентгенологических методов исследования.
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
Клинические рекомендации опухоли средостения и сердца (2018)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: одинаково часто у мужчин и женщин
- одинаково часто у мужчин и женщин
Половая принадлежность не выражена. Пациенты, у которых заболевание ассоциируется с миастенией, значительно моложе основной группы, средний возраст в этой группе составляет 30 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: миастению
- миастению
При отсутствии медикаментозной коррекции миастении возможно развитие миастенического криза во время или сразу после начала специфического противоопухолевого лечения.
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического
- хирургического
Рекомендовано хирургическое лечение как основной метод лечения доброкачественных новообразованиях вилочковой железы. Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: максимально высокое выделение, перевязка и пересечение верхних рогов тимуса
- максимально высокое выделение, перевязка и пересечение верхних рогов тимуса
Максимально высокое выделение, перевязка и пересечение верхних рогов тимуса, уходящих на шею, являются обязательными компонентами операции, так как в оставшейся части вилочковой железы могут находиться очень маленькие тимомы, являющиеся в дальнейшем источниками рецидивов. Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить операцию, выполнив резекцию перикарда на участке врастания опухоли
- продолжить операцию, выполнив резекцию перикарда на участке врастания опухоли
В стремлении к радикальному удалению опухоли оправданы комбинированные операции вплоть до резекции нескольких соседних органов (перикарда, диафрагмального нерва, магистральных сосудов с пластикой, лёгкого и т.д.).
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение лучевой терапии
- проведение лучевой терапии
Рекомендовано проведение послеоперационной (адъювантной) лучевой терапии при злокачественных новообразованиях вилочковой железы в случаях опухолевой инвазии капсулы. Ссылка на источник:
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-6
- 3-6
В первый год контрольное обследование рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет — 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращён.
Ссылка на источник:
Клинические рекомендации. Опухоли средостения и сердца
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I и II
- I и II
Наиболее важным прогностическим фактором является радикальность хирургического лечения. В случае полного удаления опухоли 5-летняя выживаемость составляет 90%, 90%, 60%, 25% для I, II, III, IV стадии соответственно.
Ссылка на источник:
Пикин О.В., Рябов А.Б., Колбанов К.И., Степанов С.О. Опухоли средостения под ред. А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2019. – 232 с.: ил.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в 6-12
- 1 раз в 6-12
Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и методы наблюдения после завершения лечения по поводу опухолей средостения [22,29,32]:Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - Ia).
Комментарии: В первые 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб рекомендуется проводить каждые 3-6 месяца, на сроке 3-5 лет — 1 раз в 6-12 месяцев. После 5 лет с момента операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращён.
Клинические рекомендации Минздрава России. Опухоли средостения и сердца, 2018
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)