Торакальная хирургия - кейс 4 — задача № 4
Пациент 55 лет с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести, проходил лечение в дневном стационаре.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 55 лет с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести, проходил лечение в дневном стационаре.
Жалобы
На боль в грудной клетке справа, затрудненное дыхание, слабость, головокружение, кашель с гнойной мокротой и прожилками крови, до 60-70 мл в сутки.
Анамнез заболевания / Обстоятельства травмы
Заболел остро после переохлаждения, заболевание началось с повышения температуры до 38°C. После обследования был направлен на лечение в дневной стационар, т.к. отказался от госпитализации с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести. На фоне консервативного лечения отмечалось снижение проявлений интоксикации, но затем возобновилась гипертермия с проливными потами, появилась боль в грудной клетке при глубоком дыхании. 2 дня назад отмечает приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась. Был осмотрен торакальным хирургом и госпитализирован.
Анамнез жизни
* Перенесенные заболевания: частые простудные заболевания, бронхит.
* Хронические заболевания отрицает.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Онкологический анамнез отрицает.
* Вредные привычки: курит в течение 10 лет по 1 пачке/день, алкоголем не злоупотребляет;
* Аллергологический анамнез:полиноз.
Объективный статус
При осмотре состояние средней степени тяжести. t-37,2°С, ЧД - 26 в минуту, ЧСС-92 в минуту, АД130/80 мм.рт.ст. Пациент пониженного питания. Кожа чистая, бледная. Выявлена одышка смешанного характера при незначительной нагрузке. При осмотре грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах справа, при аускультации дыхание слева везикулярное, в н/отделах справа почти не выслушивается, но определяются влажные хрипы. Тоны сердца приглушены, тахикардия, границы сердца не расширены. Живот безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул оформленный. Мочеиспускание не нарушено. Диурез достаточный.
Результаты обследования
Клинический анализа крови с определением лейкоцитарной формулы
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | *4,2* | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | *130* | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | *42* | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | *0,8* | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | *205* | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | *9.5* | 4-9 |
| *Лейкоцитарная формула* | Нейтрофилы палочкоядерные, % | *6* |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | *88* |
| 47-72 | Эозинофилы, % | *0* |
| 1-5 | Базофилы, % | *0* |
| 0-1 | Лимфоциты, % | *6* |
| 19-37 | Моноциты, % | *2* |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | *20* |
| м. 2-10 |
Исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
| Выделенные микрооргнанизмы | Staphylococcusaureusheamolyticus |
| 1 х106 | Антибиотикограмма* |
| Оксациллин/ Ампициллин | I |
| Цефуроксим | S |
| Клиндамицин | S |
| Цефтриаксон | I |
| Амикацин | S |
| Доксициклин | R |
{nbsp}
{asterisk}S-чувствителен, I – умеренно устойчив, R - устойчив
Исследование мокроты на БК
Отрицательный результат
Биохимический анализ крови
С-реактивный белок 8 мг/л, общий белок 51 мг/л, мочевина 5,1 ммоль/л, креатинин 81 мкмоль/л, билирубин 15 мкмоль/л, холестерин 5,62 ммоль/л, АЛТ 16 МЕ/л, АСТ 24 МЕ/л
Общий анализ мочи
Удельный вес 1010, реакция кислая, белок-0,11, лейкоциты – 2-5 в п/зр.,эритр.- един., цилиндры гиалиновые – единичные
Бактериальный посев крови
Выделенные микроорганизмы: рост микрофлоры не выявлен
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
В паренхиме нижней доли правого легкого определяется участок воспалительной паренхиматозной инфильтрации неправильной формы, занимающий практически всю долю. В центре инфильтрата зона деструкции округлой формы, размерами 3-4 см с отграничением, формирующейся капсулой до 2 мм толщиной в 5 мм от висцеральной плевры и прилежит к сегментарному бронху, просвет которого не определяется.
В средостении парааортальные и паратрахеальные лимфоузлы до 1,0 см в диаметре.
Бронхи 1-3 порядка проходимы, не деформированы. Сосудистый рисунок легких усилен. Сердечно-сосудистый пучок в пределах конституционально-возрастных изменений.
Диафрагма расположена типично. В плевральном синусе незначительное количество жидкости, толщиной до 5 мм.
Фибробронхоскопия
Под местной анестезией раствором лидокаина 2,0% - 8,0 мл осмотрено трахеобронхиальное дерево. В трахее без особенностей. Карина бифуркации острая. Бронхи осмотрены с двух сторон до устьев сегментарных. Проходимость бронхов сохранена.
Слева: слизистая оболочка бронхов бледно-розового цвета, умеренно отечная. Устья сегментарных бронхов округлой формы, респираторная подвижность сохранена. Мокрота слизистого характера в небольшом количестве.
Справа: слизистая оболочка бронхов гиперемирована, отечная в области нижней доли. Мокрота гнойного характера в большом количестве, с прожилками крови. Выполнена санация бронхиального дерева.
*Заключение:* Гнойный эндобронхит справа. Катаральный эндобронхит слева. Кровохарканье.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Кровохарканье. Реактивный плеврит. ДН II степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализа крови с определением лейкоцитарной формулы; общий анализ мочи; ииследование мокроты на БК; исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; биохимический анализ крови
- клинический анализа крови с определением лейкоцитарной формулы
Клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб,2004. – С.355; 365. - общий анализ мочи
Лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови), направленные на выявлениепризнаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. (?) - ииследование мокроты на БК
Исследование мокроты на БК используется для дифференциальной диагностики с туберкулезом легких.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. - исследование мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам
Для определения этиологии инфекционного процесса, исключения нерациональной антибиотикотерапии при изменении микробного пейзажа у данного пациента. Для исключения присоединения нозокомиальной инфекции.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365. - биохимический анализ крови
Биохимический анализ крови выполняется для своевременного выявления осложнений и неотложных состояний и в комплексной оценке степени тяжести болезни.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355; 365.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной клетки; фибробронхоскопия
- компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки показана при наличии подозрении на деструктивный процесс в легочной паренхиме, для определения эффективности лечения, выявления осложнений.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.353. - фибробронхоскопия
Фибробронхоскопия позволяет диагностировать степень выраженности и распространенность эндобронхита.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.355.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография органов грудной клетки
- компьютерная томография органов грудной клетки
Компьютерная томография органов грудной клетки обладает наибольшими диагностическими возможностями при острых инфекционных деструкциях легкого.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.353.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Кровохарканье. Реактивный плеврит. ДН II степени
- Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Кровохарканье. Реактивный плеврит. ДН II степени
Диагноз: Острый вторичный бронхогенный абсцесс нижней доли правого легкого, средней степени тяжести. Кровохарканье. ДН II степени.
ставится на основании:
* острого начала заболевания с повышением температуры до 38°;После обследования был госпитализирован в отделение пульмонологии с диагнозом: Внебольничная нижнедолевая пневмония справа, средней степени тяжести.На фоне лечения возобновилась гипертермия с проливными потами, появилась боль в грудной клетке при глубоком дыхании. 2 дня назад отмечает приступ сильного кашля, отходило много мокроты с гноем и прожилками крови, после чего температурная реакция нормализовалась.
* жалоб на боль в грудной клетке справа, затрудненное дыхание, слабость, головокружение, кашель с гнойной мокротой и прожилками крови, до 60-70 мл в сутки;
* данных объективного статуса - состояние средней степени тяжести. t-37,2°, ЧД- 26 в минуту, ЧСС-92 в минуту, АД 130/80 мм рт.ст. Пациент пониженного питания. Кожа чистая, бледная. Выявлена одышка смешанного характера при незначительной нагрузке. При осмотре грудная клетка симметрична, правая половина отстает в акте дыхания. При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах справа, при аускультации дыхание в н/отделах справа почти не выслушивается, но определяются влажные хрипы;
* данных лабораторного обследования - наличие лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига, ускоренной СОЭ в клиническом анализе крови, увеличение СРБ, гипопротеинемия, протеинурия; результатов исследования мокроты на микрофлору и чувствительность к а/б.;
* данных инструментального исследования: по данным КТ - наличие полости деструкции в нижней доле правого легкого.В плевральном синусе незначительное количество жидкости, толщиной до 5 мм и по данным ФБС: Гнойный эндобронхит справа. Катаральный эндобронхит слева. Кровохарканье.
Среднетяжелое течение выставлено на основании бронхолегочной симптоматики с явлениями интоксикации и дыхательной недостаточности, но без полиорганной недостаточности.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.344-356.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формирующийся острый абсцесс нижней доли правого легкого без секвестрации; периферически
- формирующийся острый абсцесс нижней доли правого легкого без секвестрации; периферически
Толщина капсулы менее 3 мм, расположен вблизи от париетальной плевры и прилежит к сегментарному бронху.
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», пп.VII а, диагностика, общие положения.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нарушением бронхиальной проходимости и развитием деструкции легкого
- нарушением бронхиальной проходимости и развитием деструкции легкого
Большое количество вязкой мокроты, появление клиники кровохарканья, отсутствие проходимости дренирующего бронха по данным КТ
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», пп.IX (лечение) и X (чего делать нельзя?).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: адекватное дренирование очага деструкции
- адекватное дренирование очага деструкции
Главный принцип гнойной хирургии – эвакуация патологического содержимого. Антибиотикотерапия эффективна только при условии адекватного дренирования очага инфекции.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.358.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефалоспорины 2 поколения+клиндамицин
- цефалоспорины 2 поколения+клиндамицин
Для абсцесса легкого на фоне внебольничной пневмонии без сопутствующих заболеваний препаратами выбора являются: Цефалоспорины 2 поколения+клиндамицин или пенициллины+аминогликозиды 2 поколения. Схема антибактериального лечения выбрана также на основании бактериального исследования мокроты.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.365.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансторакальное дренирование полости абсцесса после КТ-разметки и под контролем УЗИ
- трансторакальное дренирование полости абсцесса после КТ-разметки и под контролем УЗИ
Так как на фоне консервативного лечения сформировался блокированный абсцесс, то показано инвазивное дренирование полости абсцесса. При периферическом расположении гнойника и при отсутствии проходимости дренирующего бронха оптимальным способом будет малоинвазивное (пункционное) дренирование через грудную стенку.
Бисенков Л.Н. Торакальная хирургия. Руководство для врачей. – СПб: ЭЛБИ-СПб, 2004. – С.359-560.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3 месяцев
- 2-3 месяцев
В качестве временных критериев был принят срок 2-3 месяца от начала заболевания.
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», раздел X, прогноз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочное кровотечение, трансформация патологического процесса в гангрену легкого
- легочное кровотечение, трансформация патологического процесса в гангрену легкого
Настойчивые показания к хирургическому лечению возникают при наличии на момент госпитализации:
легочного кровотечения;
трансформации в гангрену легкого;
прорыва абсцесса с формированием напряженного пиопневмоторакса;
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких», раздел IX лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: абсцесса легкого
- абсцесса легкого
Физикальная симптоматика на первом этапе заболевания соответствует клинике массивной пневмонии (притупление перкуторного тона, бронхиальное или ослабленное дыхание в зоне поражения, усиление голосового дрожания над очагом).
Национальные клинические рекомендации «Нагноительные заболевания легких» 2015, раздел VII диагностика
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)