Фтизиатрия - кейс 279 — задача № 279
Врач-фтизиатр вызван на консультацию в пульмонологическое отделение к пациенту К., 18 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Врач-фтизиатр вызван на консультацию в пульмонологическое отделение к пациенту К., 18 лет.
Жалобы
* повышение температуры до 39°С преимущественно в вечернее время
* ночная потливость
* выраженный кашель со скудным количеством мокроты
* одышка в покое
* общая слабость
* отсутствие аппетита
Анамнез заболевания
Туберкулезом не болел. Последнее флюорографическое обследование проводилось 6 месяцев назад, патологии не выявлено. Контакт с больным туберкулезом отрицает.
Заболел остро, повысилась температура до 39°C, появился кашель, снизился аппетит. Через 2 дня после начала заболевания вызвал на дом участкового терапевта, который направил пациента на стационарное лечение с диагнозом пневмония. Лечение с включением препаратов из групп цефалоспоринов и макролидов в течение недели эффекта не дало – состояние пациента резко ухудшалось, тяжесть прогрессивно нарастала, температура не снижалась, колебалась в течение суток от 38° до 39C. Пациент обследован: сделана обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, исследована мокрота на КУМ, В мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании не найдены.
Туберкулиновая проба Манту с 2ТЕ ППД-Л и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным отрицательные.
В общем анализе крови выявлены отклонения от рефересных значений по следующим показателям: скорость оседания эритроцитов - 69 мм/ч, лимфоциты – 15%.
Исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат
на обзорной рентгенограмме определяются множественные мелкие очаговые тени малой интенсивности по всем легочным полям без склонности к слиянию.
Результаты данных исследований предоставлены вызванному на консультацию фтизиатру.
Анамнез жизни
Учащийся горного техникума
Проживает с родителями и братом 14 лет в 3-х комнатной благоустроенной квартире
Вредные привычки отрицает
Страдает ревматоидным артритом в течение 4-х лет. В течение последнего года по этому поводу принимает препарат из группы ингибиторов фактора некроза опухоли – Инфликсимаб с выраженной положительной динамикой и полным восстановлением функциональной активности
Объективный статус
Общее состояние тяжелое за счет интоксикации и дыхательной недостаточности. Вес 54 кг, рост 180 см. Кожные покровы телесного цвета, повышенной влажности. На передней поверхности груди и верхней части живота определяется нежная розеолезная сыпь. Частота дыханий – 29 в минуту, актоцианоз. Грудная клетка ограничена в дыхательной подвижности. Перкуторно – тимпанит над легкими, дыхание ослабленное. Умеренное увеличение печени и селезёнки. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
В мокроте выявлена ДНК возбудителя туберкулеза, устойчивость к рифампицину
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Выделена культура МБТ более 100 колоний
Посев мокроты на неспецифическую микрофлору
Посев роста не дал
Иммуноферментный анализ крови на антитела к инфекциям
Вирус простого герпеса Ig G – 1:800; вирус простого герпеса Ig М – отрицательно; цитомегаловирусная инфекция Ig G – 1:500; цитомегаловируснапя инфекция Ig М – отрицательно; хламидии Ig G – 1:80; хламидии Ig М – отрицательно
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста; исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
- посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Рекомендуется в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать культуральный метод выявления микобактерий с последующей идентификацией̆ МБТ и определением лекарственной̆ чувствительности. Культуральные исследования мокроты или другого диагностического материала рекомендуется проводить преимущественно на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14 - исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Приоритетным компонентом комплекса исследования рекомендуется молекулярно-генетический метод выявления МБТ с определением чувствительности как минимум к рифампицину. Исследование выполняется двукратно при отрицательном результате первого исследования, а также при положительном результате и одновременном отсутствии клинико-рентгенологических признаков туберкулезного заболевания.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 2.3 лабораторная диагностика, стр. 14
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации
- Милиарный туберкулез легких в фазе инфильтрации
Милиарный туберкулез как разновидность генерализованного процесса характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел классификация, стр. 11
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: токсико-аллергическим васкулитом
- токсико-аллергическим васкулитом
В отдельных случаях на передней поверхности груди и верхней части живота выступает нежная розеолезная сыпь, обусловленная развитием токсико-аллергического васкулита.
https://www.booksmed.com/ftiziatriya/1854-ftiziatriya-perelman-nacionalnoe-rukovodstvo.html
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Диссеминированный туберкулез легких» с.264
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартного
- IV стандартного
Рекомендуется назначение стандартного IV режима химиотерапии пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду и чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 19
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированный
- IV индивидуализированный
Рекомендуется назначение индивидуализированного IV режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину и чувствительностью к офлоксацину при известных результатах определения лекарственной устойчивости возбудителя к препаратам второго ряда.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1. химиотерапия, стр. 22
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пред-широкая лекарственная устойчивость
- пред-широкая лекарственная устойчивость
Пред-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к изониазиду и рифампицину в сочетании с устойчивостью к фторхинолону или аминогликозиду/полипептиду (канамицин и/или амикацин и/или капреомицин) независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 1 Термины и определения, стр. 4
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: этамбутол
- этамбутол
Противотуберкулезные препараты первого ряда (основные, препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями): изониазид, рифампицин, рифабутин, рифапентин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.
В интенсивной фазе индивидуализированного IV режима рекомендуется назначение комбинации не менее пяти антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов с сохраненной лекарственной чувствительностью возбудителя в следующей последовательности: канамицин или капреомицин; левофлоксацин или спарфлоксацин; пиразинамид; бедаквилин; этамбутол; циклосерин или теризидон; протионамид или этионамид.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 18, 23
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: циклосерин
- циклосерин
Неблагоприятная побочная реакция – головная боль, сонливость: наиболее вероятный препарат - циклосерин, изониазид, бедаквилин, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение 2. Коррекция неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии, стр. 59
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
При назначении индивидуализированного IV режима химиотерапии рекомендуется лечение пациента проводить длительностью не менее 20 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел 3.1 химиотерапия, стр. 24.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двух последовательных отрицательных результатов посева
- двух последовательных отрицательных результатов посева
Эффективное завершение интенсивной фазы подтверждается получением двух последовательных отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.
http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943
Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, раздел химиотерапия, стр. 23.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
По эпидемиологическим показаниям (независимо от наличия или отсутствия признаков заболевания туберкулёзом) профилактические медицинские осмотры проходят два раза в год лица, находящиеся в контакте с источниками туберкулёзной инфекции
http://36.rospotrebnadzor.ru/documents/san_nor/14718
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.2.3114-13, утвержденные Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 22 октября 2013 г. №60. Раздел IV. Организация раннего выявления туберкулёза у взрослого населения .
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гематогенный
- гематогенный
Гематогенный путь лежит в основе 90% всех диссеминированных поражений при туберкулезе. При гематогенном распространении микобактерий очаги обнаруживают в легких относительно симметрично
https://www.booksmed.com/ftiziatriya/1854-ftiziatriya-perelman-nacionalnoe-rukovodstvo.html
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 512 с., раздел «Диссеминированный туберкулез легких» с.260
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)