Фтизиатрия - кейс 280 — задача № 280
Пациентка Л., 22 лет, студентка вуза, изменения в легких выявлены при прохождении плановой флюорографии в начале учебного года.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Л., 22 лет, студентка вуза, изменения в легких выявлены при прохождении плановой флюорографии в начале учебного года.
Жалобы
Слабость, умеренная одышка при ходьбе.
Анамнез заболевания
Более месяца назад отмечала появление слабости, повышение температуры до 37,3°С, повышенную потливость. Самостоятельно лечилась народными средствами, самочувствие улучшилось. По плану прошла флюорографическое обследование, выявлены изменения, в поликлинике назначено амбулаторное лечение а/б, эффект отмечала за счет нормализации температуры. Затем вновь отмечает эпизод ухудшения –температура опять повысилась до 37,3-37,5°С, по поводу чего она вновь обратилась в поликлинику. Рентгенологическое обследование выявило сохранение изменений в легких. Пульмонологом назначена госпитализация больной для проведения противопневмонической терапии, которая сопровождалась клиническим эффектом, но с сохранением легочных изменений. Консультант-фтизиатр направил пациентку в диагностическое отделение противотуберкулезного стационара.
Анамнез жизни
Росла и развивалась без особенностей. После окончания медицинского колледжа поступила в институт в другом регионе. Учится на 3 курсе. Проживает на съемной квартире.
Перенесенные заболевания: детские инфекции, частые ОРВИ. Год назад – лазерная коррекция зрения по поводу миопии.
Флюорографическое обследование проходит ежегодное.
Данных об эпидконтакте с больными туберкулезом нет. Туберкулезом родные и близкие не болели. Вредных привычек нет.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Нормостенического телосложения. Питание не понижено (63 кг, 168 см). Кожа и слизистые оболочки обычной окраски, влажные, тургор кожи не снижен, п/к жировой слой развит достаточно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Грудная клетка симметрична, обе половины активно участвуют в акте дыхания. ЧДД 16 в 1 мин. Перкуторно – притупление легочного звука в нижних отделах правого легкого ниже лопатки, дыхание здесь жесткое, немногочисленные влажные хрипы. Cor–тоны приглушены, ЧСС 86 в 1 мин. АД 110/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, безболезненная при пальпации. Область почек не изменена, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Результаты лабораторных обследований
Исследование мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии
Люминесцентная микроскопия: в мокроте КУМ не выявлены
Исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
В мокроте методом ПЦР ДНК МБТ не обнаружена.
Посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на МБТ
Сделан посев мокроты на плотные питательные среды - в работе
Определение ЛЧ МБТ к противотуберкулезным препаратам
Сделанные посевы мокроты на плотные питательные среды – в работе, определение устойчивости будет сделано после получения роста культуры
Исследование мокроты методом ПЦР на цитомегаловирус
ДНК цитомегаловируса не определяется
Иммуноферментный анализ для определения титра антител к хламидиям и микоплазмам
Микоплазма IgA-сомнит., IgM-отр., IgG-отр., уреаплазма IgA, IgM, IgG-отр., Chlamidiae pneumoniae – IgA, IgM, IgG-отр.
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
{nbsp}
В проекции S6, 10 правого легкого определяется усиление, сгущение легочного рисунка за счет инфильтрации легочной ткани без четких границ. Корень правого легкого инфильтрирован. На остальном протяжении легочные поля как справа, так и слева прозрачны. Легочный рисунок не изменен. Левый корень не расширен, структурен. Синусы плевры свободны. Диафрагма расположена обычно. Тень сердца не расширена.
Мультиспиральная компьютерная томография
{nbsp}
В S6, S10 нижней доли правого легкого определяется распространенный участок консолидации легочной ткани неоднородной структуры за счет мелких полостей распада. Множественные очаги по периферии в легочной ткани. В S6 грубая деформация, уплотнение по типу «матового стекла» с грубыми тяжами к костальной плевре. Трахея, главные и субсегментарные бронхи проходимы. Конфигурация и размеры средостения без особенностей. В полости перикарда жидкости не выявлено, жидкости в плевральных полостях не определяется. Выраженные плевроапикальные наслоения с обеих сторон.
Фибробронхоскопия
*Заключение:* катаральный эндобронхит В6.
Исследование БАЛ:
1.Анализ на МБТ методом люм. микроскопии: КУМ 1{plus} (18 в 100 п/зр).
* Методом ПЦР выявлена ДНК МБТ, определена устойчивость к рифампицину, изониазиду.
* Сделан посев на плотные питательные среды – в работе
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+) ЛУ (H R)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии; определение ЛЧ МБТ к противотуберкулезным препаратам; посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на МБТ; исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
- исследование мокроты на КУМ методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - определение ЛЧ МБТ к противотуберкулезным препаратам
Определение лекарственной чувствительности возбудителя на жидких или плотных питательных средах к препаратам основного и резервного ряда. При проведении молекулярно-генетического исследования у пациентов с туберкулезом определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) к лекарственным препаратам группы фторхинолонов для определения тактики лечения.
При расхождении результатов для принятия клинических решений учитывается обнаружение лекарственной устойчивости микобактерий к изониазиду и/или рифампицину любым сертифицированным методом исследования
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды на МБТ
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ, однако их существенным недостатком является получение результатов не раньше 10-14 дней от момента постановки. Культуральные методы применяют так же, как и микроскопические на всех этапах диагностики туберкулеза и контроля химиотерапии. Их чувствительность и специфичность превышает на 20-30% таковую микроскопических методов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования С.14
(1) - исследование мокроты молекулярно-генетическим методом на наличие маркеров ДНК
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии и ДНК МБТ молекулярно-генетическим методом.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел. 2.3. Лабораторная диагностика. С.14
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопию; рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы; мультиспиральную компьютерную томографию
- фибробронхоскопию
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - рентгенографическое обследование: обзорную рентгенограмму и линейные томограммы
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения, пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию грудной клетки в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1) - мультиспиральную компьютерную томографию
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (H R)
- Инфильтративный туберкулез нижней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ ({plus}) ЛУ (H R)
Диагноз поставлен на основании длительного развития заболевания, интоксикационной симптоматики и грудных жалоб, выявление МБТ в БАЛ, идентификация возбудителя туберкулеза методом ПЦР с определением устойчивость МБТ к изониазиду и рифампицину.
Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза является распространенное поражение легких с наклонностью к быстрому прогрессированию процесса. Возникает инфильтративный туберкулез на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления
Фтизиатрия. Национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007. – (Серия Национальные руководства). Раздел 4. Методы диагностики. Глава 11. Инфильтративный туберкулез легких. С.271-278.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: верифицированным
- верифицированным
Диагноз считается верифицированным, если у пациента, наряду с клинико-лабораторными и рентгенологическими признаками туберкулеза, идентифицированы МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом и/или получены результаты гистологического исследования, указывающие на наличие туберкулезной гранулемы в пораженном органе.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непосредственно после установления диагноза туберкулеза
- непосредственно после установления диагноза туберкулеза
Настоятельно рекомендуется начинать химиотерапию в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел 3.1 Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ)
- теста лекарственной чувствительности (ТЛЧ)
Выбор режима химиотерапии при использовании МГМ проводится на основании результатов определения лекарственной чувствительности как минимум к рифампицину, изониазиду и рифампицину, изониазиду, рифампицину и офлоксацину. Выбор режима химиотерапии при отсутствии результата определения лекарственной устойчивости возбудителя осуществляется на основании результата оценки риска МЛУ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез органов дыхания у взрослых. 2018 г.
Раздел. Приложение Д. Режим химиотерапии больных туберкулезом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV стандартный
- IV стандартный
Назначается стандартный IV режим химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1. Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
В фазе интенсивной терапии по IV стандартному режиму хВ фазе интенсивной терапии всем пациентам рекомендуется шесть препаратов: капреомицин, левофлоксацин и моксифлоксацин или спарфлоксацин, пиразинамид, циклосерин или теризидон, протионамид или этионамид, аминосалициловую кислоту в течение 8 месяцев
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 90
- 90
Длительность фазы интенсивной фазы терапии при ограниченных процессах без бактериовыделения составляет не менее 90 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (не менее 3 месяцев). В фазе продолжения терапии по IV стандартному режиму химиотерапии назначают четыре препарата с обязательным назначением левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина, пиразинамида и двух других препаратов второго ряда. Длительность фазы продолжения терапии составляет не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулезный увеит. 2017 г.
Раздел 3. Лечение
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: IV индивидуализированного
- IV индивидуализированного
Назначение индивидуализированного IV режима химиотерапии для лечения туберкулеза с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину (или только рифампицину) в сочетании с установленной чувствительностью к фторхинолонам на основании ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых. 2020 г.
Раздел 3.1.Химиотерапия.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ежедневно
- ежедневно
В очагах туберкулеза с целью его ранней локализации и предупреждения распространения заболевания специалистами медицинских специализированных противотуберкулезных организаций (отделений, кабинетов) проводятся санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия:
-- проведение текущей дезинфекции в очаге проводится ежедневно
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). С. 496.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежитиях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Приказ 109 от 21 марта 2003 г О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации.
Раздел S2.2. Очаги туберкулеза
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)