Офтальмология - кейс 15 — задача № 15

Правильный ответ: гониоскопию глазных яблок

• гониоскопию глазных яблок

  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: оптическая когерентная томография диска зрительного нерва

• оптическая когерентная томография диска зрительного нерва

  Рекомендуется оптическое исследование сетчатки с помощью компьютерного анализатора (оно же – оптическая когерентная томография, ОКТ) пациентам с ПОУГ в начальной и развитой стадии при наличии технических возможностей на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью выявления количественных изменений ДЗН и сетчатки. +
  Комментарии: ОКТ проводится дополнительно с целью количественной оценки ДЗН, СНВС и внутренних слоев макулы. Результаты визуализации ОКТ предоставляются в трех видах: «в пределах нормы», «пограничный», «вне границ нормы» -и не являются клиническим диагнозом. Это статистические данные, результаты сравнения показателей пациента с нормативной базой данных прибора. Полученные результаты необходимо сопоставлять с клинической картиной во избежание ложных выводов, особенно, в случае нестандартных вариантов ДЗН, показатели которых отсутствуют в базе. Ключевое значение при проведении ОКТ имеет первое исследование, важно его высокое качество, так как оценка прогрессирования в дальнейшем проводится при сравнении с исходным изображением. Частота повторных исследований зависит от скорости прогрессирования: при высоком риске прогрессирования выполняется через три месяца после первого исследования, в остальных случаях 1 раз в 6 месяцев.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: статическую периметрию

• статическую периметрию

  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: офтальмотонометрию

• офтальмотонометрию

  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с ПОУГ для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний ВГД +
  Комментарии: у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. [1]. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: Первичная открытоугольная глаукома I (a) OD.
Первичная открытоугольная глаукома III (b) OS

• Первичная открытоугольная глаукома I (a) OD.
  Первичная открытоугольная глаукома III (b) OS

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (прогрессирующее сужение поля зрения) слева, отсутствие специфических жалоб со стороны правого глаза (начальная стадия глаукомы);
  
  * характерный анамнез (инстиллирует гипотензивные препараты в оба глаза);
  
  * Обнаружение отложения псевдоэксфолиаций на передней капсуле хрусталика при биомикроскопии
  
  * Данные гониоскопии (УПК открыт, узкий, степень пигментации структур II степени)
  
  * Данные периметрии (OD По данным периметрии правого глаза показатели светочувствительности сетчатки соответствуют далекозашедшей стадии глаукомы. OS По данным периметрии правого глаза показатели светочувствительности сетчатки соответствуют начальной стадии глаукомы)
  
  * Данные тонометрии (субкомпенсация ВГД OU на фоне инстилляции гипотензивных препаратов)
  
  * данные офтальмоскопии (ДЗН OD бледный, границы четкие, экскавация краевая, соотношение экскавации ДЗН к НРП = 0,8. ДЗН OS деколорирован, границы четкие, экскавация глаукомная, соотношение экскавации ДЗН к НРП = 0,5-0,6);
  
  * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: давления цели

• давления цели

  Рекомендуетсяснижение ВГД до давления цели всем пациентам с ПОУГ для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: хирургический метод

• хирургический метод

  Рекомендуется проникающая или непроникающая операция пациентам с ПОУГ с целью достижения давления цели для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания в качестве первого хирургического метода лечения
  
  Комментарии автора: На фоне проводимого консервативного лечения комбинацией гипотензивных препаратов, достижения целевого уровня ВГД не наблюдается. Учитывая далеко зашедшую стадию глаукомы, рекомендовано проведение хирургического лечения глаукомы левого глаза.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 3.3 Хирургическое лечение
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: лазерная трабекулопластика

• лазерная трабекулопластика

  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения ВГД пациентам с ПОУГ в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы
  
  Комментарии автора: На фоне проводимого консервативного лечения комбинацией гипотензивных препаратов, достижения целевого уровня ВГД не наблюдается. Учитывая начальную стадию глаукомы, субкомпенсированный уровень ВГД, выраженную пигментацию структур УПК, прозрачность оптических сред глазного яблока, рекомендовано проведение селективной лазерной трабекулопластики левого глаза.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 3.2 Лазерное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: лазерную десцеметогониопунктуру

• лазерную десцеметогониопунктуру

  Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) рекомендована при повышении ВГД после проведения непроникающей глубокой склерэктомии. +
  Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а) +
  Комментарии: Механизм лечебного действия – создание микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке – трабекулодесцеметовой мембране. +
  Вмешательство проводится в зоне, проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 3.2 Лазерное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: хирургию глаукомы с применением имплантов (дренажей, клапанов)

• хирургию глаукомы с применением имплантов (дренажей, клапанов)

  Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций позволяет
  усилить гипотензивный эффект операции и установить относительно
  контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования
  глаукомной оптической нейропатии. +
  Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2b) +
  Комментарии: Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на +
  Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. Обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии, скорее всего, будет неэффективным, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Это пациенты с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией и другие. Дренажная хирургия позволяет продлить гипотензивный эффект операций и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования оптической нейропатии.
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 3.3 Хирургическое лечение
  
  (1)

Правильный ответ: 30

• 30

  Рекомендуется амбулаторное наблюдение врачом-офтальмологом в течение 1 месяца всех пациентов с ПОУГ после антиглаукомной операции (АГО) с целью контроля уровня ВГД, состояния функциональных показателей, профилактики и лечения послеоперационных осложнений
  
  Клинические рекомендации Ассоциации врачей–офтальмологов. Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Параграф 4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации
  
  (1)

Правильный ответ: гейдельбергской ретинотомографии

• гейдельбергской ретинотомографии

  Ретинотомографы позволяют проводить диагностический поиск ранних повреждений ДЗН и СНВС у пациентов с глаукомой, а также мониторинг оптической нейропатии различного генеза.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4449-8
  
  (1)