Детская кардиология - кейс 94 — задача № 94

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 17 лет госпитализирован в специализированный стационар для комплексного обследования, верификации диагноза, выработки тактики дальнейшего ведения.

Жалобы

На момент госпитализации не предъявляет. Сердцебиения, перебои в работе сердца отрицает. Синкопальных, пресинкопальных состояний не было.

Анамнез заболевания

Мальчик профессиональный спортсмен. Занимается гандболом в течение 7 лет по 2 часа 6 раз в неделю. Ранее у кардиолога не наблюдался. При проведении ежегодной диспансеризации на электрокардиограмме зарегистрировано отклонение электрической оси сердца влево. По данным эхокардиографии выявлена дилатация полости левого желудочка.

Анамнез жизни

* ребенок от 2 беременности, протекающей на фоне токсикоза в i триместре

* роды 1, срочные

* при рождении масса тела 3670 г, длина тела 51 см

* на первом году жизни рос и развивался без особенностей

* профилактические прививки выполнены согласно национальному календарю профилактических прививок

* аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые

* травмы, операции отрицает

* «детские» инфекции: ветряная оспа в возрасте 4 лет

* перенесенные состояния: ОРВИ редко

* в возрасте 6 лет — острый тонзиллит

* наследственность: по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена, случаев внезапной сердечной смерти в молодом возрасте в семье не было

Объективный статус

Состояние стабильное. Рост 186 см. Вес 90 кг. Кожные покровы чистые. Небные дужки не гиперемированы. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины. Смещение верхушечного толчка влево на 0,5 см. ЧСС 72 уд/мин, АД 130/75 мм рт. ст. SpO2 100%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное. Пастозности мягких тканей, отёков нет.

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование ЭКГ

В течение мониторирования ритм синусовый с ЧСС днем 62-48-128 уд в минуту, ЧСС ночью 55-40-64 уд в минуту.

Одиночные предсердные экстрасистолы с предэктопическим интервалом 489-512 мс, всего - 137 за сутки.

Одиночные желудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом 501-548 мс, всего — 2460 в сутки.

Парные желудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом 489-530 мс, всего — 200 в сутки. Пароксизмальной эктопической активности нет.

АВ блокада 1 степени в ночные часы в течение 12 часов 17 минут. Клинически значимые паузы не зарегистрированы. Ишемических изменений нет.

Трансторакальная эхокардиография

Левое предсердие 51*43 мм, правое предсердие 51*40 мм.

Митральный клапан- фиброзное кольцо 34 мм, V Е- 0.9 м/с. Недостаточность приклапанная.

Трикуспидальный клапан - фиброзное кольцо 28 мм, V Е- 0.7 м/с. Недостаточность 1 степени. Расчётное систолическое давление в легочной артерии по струе трикуспидальной регургитации 24 мм рт. ст.

Аортальный клапан - фиброзное кольцо 23 мм, V - 1.3 м/с. Недостаточность отсутствует.

Пульмональный клапан - фиброзное кольцо 24 мм, V - 1.2 м/с. Недостаточность приклапанная. Ствол лёгочной артерии 27 мм.

Нижняя полая вена 21 мм. Спадение на вдохе >50%.

Правый желудочек: парастернальная позиция 27 мм.

Левый желудочек: конечно-диастолический размер 64 мм (z-score 2,43), конечно-диастолический объём — 186 мл, фракция выброса по Тейхольцу 56.6%

Толщина межжелудочковой перегородки 8.9 мм, толщина нижне-боковой стенки 10 мм.

*Заключение:* Сердце сформировано правильно. Дилатация полости левого желудочка. Гипертрофии миокарда нет. Глобальная сократительная способность миокарда снижена. Перегородки интактны. Патологии аорты, клапанов не выявлено. Расчётное систолическое давление в лёгочной артерии не повышено. Убедительных данных затромбообразование не получено. Жидкость в полости перикарда не визуализируется.

Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях

Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких структурны, умеренно расширены. Тень средостения расположена срединно. КТИ= 56%. Контур диафрагмы четкий ровный. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Костных деструктивных изменений не выявлено.

Магнитно-резонансная томография сердца

Перикард не изменен, патологического выпота в полости перикарда нет. Дилатация полости левого желудочка, остальные камеры сердца не расширены. Толщина стенок сердца в пределах нормы. Сократительная способность желудочка сохранена, левого – снижена (ФВ ЛЖ 50%). Отчетливых нарушений локальной сократимости не выявлено. Признаки отека миокарда не определяются. На отсроченных постконтрастных изображениях минимальные интрамуральные изменения в межжелудочковой перегородке в виде тонкой полоски (стрии).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Контуры железы четкие. Размеры соответствуют возрастной норме. Сосудистый рисунок желез не изменен. Региональные лимфатические узлы не увеличены

*Заключение:* Эхо признаков структурной патологии на момент осмотра не выявлено

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

Патологических образований в брюшной полости не выявлено. Свободная жидкость не обнаружена. Эхопризнаков патологических изменений органов брюшной полости и забрюшинного пространства не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Уровень натрийуретического пептида

NT-proBNP 320 пг/мл

Биохимические показатели крови

Общий белок 70 г/л, глюкоза 4,7 ммоль/л, билирубин 15,7 мкмоль/л, АЛТ 16 ед/л, АСТ 28 ед/л, калий 4,8 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, холестерин 3,3 ммоль/л, мочевина 3,8 ммоль/л, магний 0,75 ммоль/л, кальций общий 2,3 ммоль/л, кальций ионизированный 1,23 ммоль/л, креатинин 77 мкмоль/л

Маркеры повреждения миокарда

КФК-МВ 35 Ед/л, АСТ 68 Ед/л, ЛДГ 198 Ед/л

Тропонин I 0.0012 нг/мл (0.0000 - 0.0340)

Дилатационная кардиомиопатия