Онкология - кейс 271 — задача № 271
Мужчина 55 лет, инженер, обратился к врачу-гастроэнтерологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 55 лет, инженер, обратился к врачу-гастроэнтерологу.
Жалобы
на
* примесь крови в стуле,
* потерю веса на 7 кг за последние два месяца.
Анамнез заболевания
На протяжении последних 3 месяцев отмечает слабость, потерю веса, а также примесь алой крови в стуле.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Перенесенные заболевания и операции: отрицает.
* Наследственность: не отягощена.
* Вредные привычки: отрицает.
* Опухолевые заболевания в семье: у матери рак молочной железы.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Температура тела – 36,6℃. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Отёков нет. Избыточного питания. ИМТ – 32,5. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс частый, хорошего наполнения. ЧСС 89 в мин. АД 105/73 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, опухолевые образования не определяются. Печень увеличена, выступает на 2 см от реберной дуги, селезенка не пальпируется. Стул кашицеобразный, отмечается склонность к запорам.
Результаты обследования
Колоноскопия
Эндоскоп свободно проведен в прямую кишку, которая не изменена до 8 см от ануса, где визуализируется массивная изъязвленная стенозирующая просвет каменистая циркулярная опухоль, которая распространяется до уровня 15 см от ануса, выше опухоли кишку удалось осмотреть на протяжении 10 см, в просвете большое количество кишечного содержимого, что делает невозможным дальнейший осмотр.
Выполнена биопсия образования.
Магнитная резонансная томография органов малого таза и брюшной полости
*МРТ малого таза*:
Опухоль определяется в виде полу циркулярного утолщения стенок верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки. Дистальный край опухоли определяется на расстоянии около 113 мм от анального края (выше верхнего края m.puborectalis на 93 мм).
В краниокаудальном направлении опухоль имеет протяженность 60 мм. Опухолевая ткань инфильтрирует кишечную стенку на 6-12 часах с вовлечением меоректальной фасции на 6-9 часах (максимальная глубина инвазии около 28 мм).
Лимфатические узлы мезоректальной клетчатки: определяется не менее 3 лимфатических узлов неоднородной структуры без четких контуров, размерами до 10×12 мм.
*МРТ брюшной полости*:
Печень увеличена в размерах, в паренхиме печени определяются немногочисленные (не менее 4) очаги неоднородной структуры (с наличием некроза в центральных отделах) с нечеткими неровными контурами, накапливающие контрастный препарат к отсроченной фазе контрастирования, размерами (около):
* S2/S3 – 71×89 мм;
* S4a – 41×55 мм;
* S7 – 42×70 мм;
* S8/S7 – 74×101 мм.
Позитронно-эмиссионная компьютерная томография
По данным ПЭТ-КТ опухоль определяется в виде полу циркулярного утолщения стенок верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов прямой кишки с повышенной метаболической активностью SUV 8,4, а также в области регионарных лимфатических узлов SUV 6,1.
Отмечается повышенная метаболическая активность в опухолевых образованиях печени билобарно SUV 7,7.
Эзофагогастродуоденоскопия
По данным эзофагогастродуоденоскопии – поверхностный гастрит, опухолевых образований не выявлено.
Результаты обследования
Гистологическое исследование опухолевого материала
По данным гистологического исследования – умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4N1M1
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: магнитная резонансная томография органов малого таза и брюшной полости; колоноскопия
- магнитная резонансная томография органов малого таза и брюшной полости
Для выявления отдаленных метастазов.
При опухолях ректосигмоидного перехода необходимо выполнение МРТ или КТ с внутривенным контрастированием малого таза. Выполнение МРТ малого таза предпочтительнее, так как позволяет осуществить более детальную предоперационную оценку местного распространения опухолевого процесса.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием является стандартом уточняющей диагностики при раке ободочной кишки в большинстве развитых стран. Выполнение только УЗИ брюшной полости допустимо только при технической невозможности проведения КТ.
(2) - колоноскопия
Для уточнения источника кровотечения и оценки распространенности процесса.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гистологическое исследование опухолевого материала
- гистологическое исследование опухолевого материала
Тотальная колоноскопия с биопсией — наиболее информативный метод исследования при раке ободочной кишки, позволяющий непосредственно визуализировать опухоль, определить её размеры, локализацию и макроскопический тип, оценить угрозу осложнений (кровотечение, перфорация), а также получить материал для морфологического исследования. Для получения достаточного количества материала требуется выполнить несколько (3–5) биопсий стандартными эндоскопическими щипцами. План лечения не следует составлять до получения данных биопсии.
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4N1M1
- Рак верхнеампулярного отдела прямой кишки Т4N1M1
Т4 — опухоль прорастает в окружающие органы и ткани или серозную оболочку
N1 — метастазы 3 регионарных лимфатических узлах
M1- метастазы в печени
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака ободочной кишки и ректосигмоидного соединения. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021(том 11). 22 Федянин М. Ю., Гладков О. А., Гордеев С. С., Рыков И. В.,Трякин А. А.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожирение (малоподвижный образ жизни)
- ожирение (малоподвижный образ жизни)
Ожирение. Риск рака толстой кишки возрастает практически линейно при увеличении ИМТ. При показателе ИМТ >30 кг/м2 риск развития рака толстой кишки в 1,5-2 раза выше, чем при индексе <23 кг/м2.
Внутренние болезни : учебник : в 2 т. / под ред. А. И. Мартынова, Ж. Д. Кобалава, С. В. Моисеева. - 4-е изд., перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - Т. II. - 704 с. : ил. - DOI: 10.33029/9704-5887-7-VNB-2021-1-704. - ISBN 978-5-9704-5887-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: FOLFOX + бевацизумаб
- FOLFOX + бевацизумаб
При левосторонней локализации первичной опухоли предпочтение в комбинации с анти-EGFR-антителами отдается режимам FOLFOX или FOLFIRI. Возможно добавление таргетных препаратов цетуксимаба или панитумумаба при отсутствии мутации RAS и BRAF (оптимальный молекулярно-генетический профиль для терапии анти-EGFR антителами — отсутствие мутаций в генах RAS и BRAF, отсутствие гиперэкспрессии HER-2/neu и микросателлитный фенотип) и локализации первичной опухоли в левых отделах толстой кишки (границей которых считают селезеночный изгиб ободочной кишки), бевацизумаба — вне зависимости от статуса RAS и BRAF при локализации первичной опухоли в правом отделе.
При генерализованном раке ободочной кишки с незеректабельными синхронными метастазами рекомендуется применение комбинаций химиопрепаратов (FOLFOX, XELOX, XELIRI, FOLFIRI, FOLFOXIRI) с или без добавлением таргетных препаратов (цетуксимаб{asterisk}{asterisk}, панитумумаб{asterisk}{asterisk}, бевацизумаб{asterisk}{asterisk}).
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
Рекомендуется к вышеперечисленным режимам при неоперабельном генерализованном раке толстой кишки рассмотреть добавление МКА: бевацизумаба{asterisk}{asterisk}, цетуксимаба{asterisk}{asterisk} или панитумумаба{asterisk}{asterisk}, что увеличивает продолжительность жизни.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12-16 недель двойной комбинацией + моноклональное антитело (МКА) с последующей поддержкой DeGramont+ МКА до прогрессирования или непереносимой токсичности
- 12-16 недель двойной комбинацией + моноклональное антитело (МКА) с последующей поддержкой DeGramont+ МКА до прогрессирования или непереносимой токсичности
Цели паллиативной химиотерапии – увеличение продолжительности жизни, уменьшение симптомов болезни и улучшение качества жизни. Пациенты, получившие все 3 активных химиопрепарата (иринотекан{asterisk}{asterisk}, оксалиплатин{asterisk}{asterisk} и аналоги пиримидина), имеют достоверно большую продолжительность жизни. При этом неважно, за сколько линий терапии это удается реализовать. До сих пор не ясна оптимальная продолжительность 1-й линии терапии.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
Возможные варианты:
1) непрерывная терапия до прогрессирования заболевания или развития неприемлемых токсических явлений;
2)проведение лечения на протяжении не менее 6 мес. с последующим наблюдением;
3) применение двойной комбинации в течение не менее 3–4 мес. с последующей поддержкой аналогами пиримидина (стратегия «поддерживающей» терапии имеет преимущества перед полным прекращением лечения).
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: FOLFIRI + бевацизумаб
- FOLFIRI + бевацизумаб
Рекомендуется к вышеперечисленным режимам при неоперабельном генерализованном раке толстой кишки рассмотреть добавление МКА: бевацизумаба{asterisk}{asterisk}, цетуксимаба{asterisk}{asterisk} или панитумумаба{asterisk}{asterisk}, что увеличивает продолжительность жизни.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
В режиме монотерапии бевацизумаб{asterisk}{asterisk} малоэффективен. Рекомендуется продолжение терапии бевацизумабом{asterisk}{asterisk} с аналогами пиримидина до прогрессирования заболевания. В случае прогрессирования возможно продолжение применения бевацизумаба{asterisk}{asterisk} со сменой режима. На сегодняшний день неизвестны клинические или молекулярные факторы, предсказывающие эффективность бевацизумаба{asterisk}{asterisk}. Наибольшую активность бевацизумаб{asterisk}{asterisk} демонстрирует в 1-й и 2-й линиях терапии; добавление бевацизумаба{asterisk}{asterisk} к режимам на основе оксалиплатина** или иринотекана{asterisk}{asterisk} во 2-й линии лечения достоверно увеличивает продолжительность жизни. Во 2-й линии терапии возможно назначение других антиангиогенных моноклональных антител – афлиберцепта{asterisk}{asterisk} или рамуцирумаба{asterisk}{asterisk}, которые применяются только в сочетании с режимом FOLFIRI.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF
- диком типе генов KRAS, NRAS, BRAF
Необходимо для назначения анти-EGFR. Анти-EGFR антитела неэффективны при наличии амплификации Her-2. Оптимальный молекулярно-генетический профиль для терапии анти-EGFR антителами — отсутствие мутаций в генах RAS и BRAF, отсутствие гиперэкспрессии HER-2/neu.
Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование для выявления мутаций в генах KRAS, NRAS, BRAF и микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР или иммуногистохимическое исследование для выявления дефицита белков системы репарации неспаренных оснований, если обнаружены отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента для лечения метастатического процесса.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регорафениба
- регорафениба
У пациентов с прогрессированием заболевания при применении оксалиплатина{asterisk}{asterisk}, иринотекана{asterisk}{asterisk} и аналогов пиримидина, бевацизумаба{asterisk}{asterisk} и цетуксимаба{asterisk}{asterisk} или панитумумаб{asterisk}{asterisk} (по показаниям) возможно назначение регорафениба{asterisk}{asterisk}.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ладонно-подошвенный синдром
- ладонно-подошвенный синдром
Наиболее частый побочный эффект при назначении мультикиназных ингибиторов - ЛПС.
Токсические эффекты, ассоциированные с применением сорафениба{asterisk}{asterisk} и леватиниба{asterisk}{asterisk} (диарея, артериальная гипертония, ладонно-подошвенный синдром), являются биологическим предиктором лучшей выживаемости при условии продолжения терапии, целесообразно предпринять все меры по коррекции токсических эффектов, в первую очередь своевременно снизить суточную дозу препарата.
Клинические рекомендации Минздрава России. Рак печени (гепатоцеллюлярный), 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 10
- 10
Скрининг и постановка диагноза на ранней стадии. Для эффективной профилактики рака кишечника мужчины и женщины начиная с 50-летнего возраста должны выполнять одну из нижеследующих восьми программ обследования.
Обрезан, А. Г. Социально значимые заболевания в терапевтической практике. Стандарты раннего выявления и профилактики : руководство для врачей / А. Г. Обрезан, Е. К. Сережина, А. А. Обрезан. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 544 с. - ISBN 978-5-9704-7557-7, DOI: 10.33029/9704-7557-7-2023-1-544.
(1)
+8.+ Колоноскопия каждые 10 лет.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: KRAS, NRAS, BRAF, MSI
- KRAS, NRAS, BRAF, MSI
Рекомендуется выполнять молекулярно-генетическое исследование мутаций в гене KRAS, NRAS, BRAF и определение микросателлитных повторов ДНК в биопсийном (операционном) материале методом ПЦР, если диагностированы отдаленные метастазы, что может повлиять на выбор таргетного агента в лечении метастатического процесса.
Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)