Онкология - кейс 270 — задача № 270
Мужчина 63 лет обратился к торакальному хирургу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 63 лет обратился к торакальному хирургу
Жалобы
Не предъявляет
Анамнез заболевания
При плановом обследовании по месту жительства, на основании данных КТ ОГК, выявлена опухоль средней доли правого легкого. Направлен в онкологический центр.
Анамнез жизни
* Работает кровельщиком
* Курит более 45 лет, по 1 пачке в день
* Хронический бронхит
* Эмфизема легких
* Аллергоанамнез не отягощен
Объективный статус
Органы дыхания .Осмотр. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с обеих сторон, межреберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной, дыхательные движения ритмичные, средней глубины, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 в минуту. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Пальпация. При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Голосовое дрожание не выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия: над всей грудной клеткой в проекции легких определяется ясный легочный звук. Границы лёгких в пределах нормы справа. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание. Ро2 98%
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография с внутривенным контрастированием
В средней доле правого легкого определяется опухоль с нечеткими, неровными, тяжистыми контурами до 4,1х3,5см на протяжении 3,0 см, не накапливающая контрастный препарат. В ее толще обрывается среднедолевой бронх. Опухоль тесно прилежит к перикарду, врастает в просвет среднедолевой ветви правой легочной артерии. Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких не выявлены. Лимфатические узлы в средостении: - аортопульмональном окне до 1,5 см, - парааортальные до 1,3 см, - трахеобронхиальные до ,3 см.
Фибробронхоскопия
Обе половины гортани подвижны. Просвет трахеи широкий, кольца хорошо дифференцируются. Слизистая оболочка гиперемирована, с множественными подслизистыми геморрагиями. Карина прямая, основание ее не расширено. Справа - просвет В5а и В5b щелевидно сужен за счет компрессии извне (в основном, по задней стенке) но слизистая оболочка бронхов не изменена. В4 и среднедолевой бронхи не изменены. Просвет остальных бронхов широкий, умеренно деформирован. Слизистая оболочка атрофична, гладкая, блестящая, местами видны расширенные выводные протоки бронхиальных желез. Слева - просвет доступных осмотру бронхов широкий. Слизистая оболочка атрофична. Гладкая, местами видны расширенные выводные протоки бронхиальных желез.
Флюорография
В средней доле правого легкого затеинение ~ 4х3 см. В других отделах легких без изменений. Корень правого легкого малоструктурен, явно не расширен
Результаты дополнительных лабораторных методов обследования
Определение опухолевых маркеров
CYFRA 21-1 10 нг/мл (0-3 нг/мл) , +
СА-125 16 нг/мл (0-35 нг/мл), +
РЭА 25 нг/мл (0-5,5 нг/мл)
Результаты обследования
Бронхоскопия с браш- биопсией
*Цитологическое заключение:* В пределах полученного материала обнаружено немного дегенеративно измененных клеток, подозрительных на код: 8010/3 Рак, БДУ.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Центральный рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
Результаты обследования
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Сцинтиграфия костей всего тела : Изменения в 8-м левом ребре могут носить характер старых посттравматических нарушений. Вторичное поражение маловероятно.
МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием: Убедительных данных за мтс поражение вещества головного мозга не выявлено.
УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов: В шейно-надключичных областях с обеих сторон увеличенные л/узлы не визуализируются.
Печень, желчный пузырь, селезенка, почки , надпочечники без признаков метастатического поражения. Свободная жидкость в поддиафрагмальном пространстве, латеральных каналах, межкишечно и в малом тазу не определяется. Забрюшинные лимфоузлы по ходу БА и НПВ в доступных осмотру отделах отчетливо не визуализируются.
Гистологическое заключение
Средняя доля лёгкого размерами 14х9х6 см удалённая на уровне сегментарных бронхов. Фрагмент лёгкого удалён с частью перикарда размерами 5х5 см поверхность гладкая блестящая. В прикорневой зоне на расстоянии 1см от края резекции бронхов в ткани лёгкого определяется опухолевый узел размерами 5,5х3,5х3 см плотный, серый с чёткими границами подрастает в стенки сегментарных бронхов. В ткани легкого определяется опухолевый узел, представленный разрастаниями инвазивной аденокарциномы солидного субтипа G-III со слабо выраженными признаками внеклеточного слизеобразования. Опухоль врастает в перикард без признаков трансперикардиальной инвазии. В 2 л\у корня легкого метастазы.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: фибробронхоскопия; компьютерная томография с внутривенным контрастированием
- фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет не только исследовать гортань, трахею и все бронхи, но и непосредственно увидеть локализацию опухоли , определить границы ее распространения , косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня легкого и средостения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1) - компьютерная томография с внутривенным контрастированием
метод КТ является основным в первичной диагностике опухолевого процесса в грудной клетке, позволяет наиболее точно оценить первичную опухоль и состояние лимфатических узлов.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: определение опухолевых маркеров
- определение опухолевых маркеров
Для аденокарциномы рака легкого характерно увеличение маркеров РЭА, CYFRA 21-1, СА-125
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), лабораторная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхоскопия с браш- биопсией
- бронхоскопия с браш- биопсией
Путем биопсии получают материал для цитологического исследования. Онкологический диагноз может быть подтвержден только на основании морфологического заключения.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Центральный рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
- Центральный рак средней доли правого легкого с врастанием в перикард
По данным КТ: В средней доле правого легкого определяется опухоль с нечеткими, неровными, тяжистыми контурами до 4,1х3,5см на протяжении 3,0 см, не накапливающая контрастный препарат. В ее толще обрывается среднедолевой бронх. Опухоль тесно прилежит к перикарду, врастает в просвет среднедолевой ветви правой легочной артерии. Увеличенные лимфатические узлы в корнях лёгких не выявлены. Лимфатические узлы в средостении: аортопульмональном окне до 1,5 см, - парааортальные до 1,3 см, - паратрахеальные до 1,3 см.
По данным цитологического заключения: В пределах полученного материала обнаружено немного дегенеративно измененных клеток, подозрительных на код: 8010/3 Рак, БДУ.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), Клинико-анатомическая классификация
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
- МРТ головного мозга с внутривенным контрастированием, сцинтиграфию скелета, УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических узлов
Необходимо знать о наличии отдаленных метастазов. Наиболее частая локализация метастазов при плоскоклеточном раке легкого: головной мозг, кости, периферические лимфатические узлы.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), инструментальная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных (торакального отделения)
- стационарных (торакального отделения)
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется только в условиях стационара
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней лобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией, резекцией и пластикой перикарда
- средней лобэктомии справа с медиастинальной лимфодиссекцией, резекцией и пластикой перикарда
По данным Клинических рекомендаций по раку легкого, Больные с клинической IIIA стадией считаются условно операбельными, им рекомендовано комбинированное лечение с применением химиотерапии [А] или лучевой терапии [С], возможно –комплексным (трехкомпонентным)[В].
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), Рекомендации к применению хирургического лечения
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: T 3 N 1 M 0. Стадия IIIА
- T 3 N 1 M 0. Стадия IIIА
T- первичная опухоль. Опухоль >7 см или любого размера, непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, доходящая до карины менее чем на 2 см. N- регионарные лимфатические узлы. Метастаз в региональных лимфатических узлах и/или л/у корня легкого и внутрилегочных узлах на стороне поражения первичной опухолью, включая непосредственное распространение опухоли. M- отдаленные метастазы. Нет отдаленных метастазов.
По данным TNM классификации (7-е издание 2011г)
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), классификация
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: иммуногистохимическое исследование
- иммуногистохимическое исследование
Рекомендуется уточнение морфологической формы рака легкого – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием иммуногистохимического исследования
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г), 2.5 Иная диагностика
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химиотерапевтическое
- химиотерапевтическое
Учитывая стадию и гистологический тип опухоли возможно проведение химиотерапии.
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
Клинические рекомендации МЗ РФ "Рак легкого" (2018г)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: платиносодержащей (Пеметрексед+Цисплатин))
- платиносодержащей (Пеметрексед+Цисплатин))
1 линия химиотерапии. При неплоскоклеточном НМРЛ рекомендовано применение режима пеметрексед+ цисплатин
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого (2018г)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком легкого (2018г)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стаж курения, работа кровельщиком, мужской пол
- стаж курения, работа кровельщиком, мужской пол
К основным причинам рака легкого относят канцерогены, в данном случае это табачный дым и соли тяжелых металлов.
По данным мировой статистики мужчин болеют раком легких в 3-4 раза чаще женщин.
Данные ВОЗ по заболеваемости раком, 2017г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)