Офтальмология - кейс 282 — задача № 282
Женщина, 42 года обратилась на прием к врачу-офтальмологу поликлиники
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 42 года обратилась на прием к врачу-офтальмологу поликлиники
Жалобы
На резкое снижение зрения левого глаза
Анамнез заболевания
С вышеуказанными жалобами обратилась к офтальмологу по м/ж, выставлен диагноз отслойки сетчатки
Анамнез жизни
* Соматически здорова
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет
* Работает бухгалтером
* Наследственность по онкопатологии не отягощена.
* Аллергические реакции отрицает
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Костно-мышечный аппарата без патологии.
Дыхание везикулярное, в лёгких сухие хрипы, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст.Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
*Status localis:*
OD: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, при биомикроскопии конъюнктива не изменена, роговица прозрачная, передняя камера мельче средней, влага прозрачная, радужка спокойная, структурная, зрачок 3 мм., хрусталик и стекловидное тело прозрачны. Диск зрительного нерва бледно-розовый, границы чёткие, в макуле и на периферии без очаговой патологии.
OS: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, на 12:30 часах отложение пигмента в области сосуда. Расширенные эписклеральные приводящие сосуды в верхних отделах. Роговица прозрачная, блестящая. Передняя камера средней глубины, во влаге передней камеры единичные плавающие клетки. Радужка не изменена. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле плавающие помутнения. Тотальная отслойка сетчатки за задней капсулой хрусталика. Глазное дно не визуализируется.
Результаты обследования
Визометрия
OD 1.000 Sph 0.00 Cyl 0.00 ax 0 = 1.000
OS = 0.005б/к
Это обязательное исследование для всех пациентов. Важность данной методики обусловлена тем, что чаще всего пациенты обращаются к офтальмологу при снижении зрительных функций. В данном случае у пациента отмечается снижение остроты зрения левого глаза.
Результаты обследования
Биомикроскопия
{nbsp}
OS: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, на 12:30 часах отложение пигмента в области сосуда. Расширенные эписклеральные приводящие сосуды в верхних отделах. Роговица прозрачная, блестящая. Передняя камера средней глубины, во влаге передней камеры единичные плавающие клетки. Радужка не изменена. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле плавающие помутнения. Тотальная отслойка сетчатки за задней капсулой хрусталика. Глазное дно не визуализируется.
Результаты инструментального метода обследования
Измерение внутриглазного давления по Маклакову
ВГД правого глаза – 18мм. рт. ст.
ВГД левого глаза – 41 мм. рт. ст.
Внутриглазное давление левого глаза превышает показатели нормы.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
{nbsp}
Форма глазного яблока округлая. Роговица анэхогенная. Радужка расположена обычно, цилиарное тело не утолщено. В стекловидном теле плавающие помутнения. Хрусталик не изменен. В верхневнутреннем квадранте определяется проминирующее, объёмное образование высотой 15,2 мм, протяженностью 18,2 мм. В режиме ЦДК в образовании определяются крупные питающие сосуды, среднескоростной, среднерезистентный кровоток. Прорыв мембраны Бруха, признаки распада опухоли. Тотальная отслойка сетчатки. Периневральное пространство не расширено. Слёзная железа ячеистой структуры. Глазодвигательные мышцы без особенностей. Костные стенки не изменены.
Результаты обследования
Магниторезонанстная томография орбит/головного мозга с контрастом
Результат: во верхне-внутреннем сегменте левого глазного яблока определяется объемное, проминирующее новообразование. При введение контраста интенсивно неоднородно накапливающее контрастное вещество.
Результаты обследования
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ)
Цитологическое заключение. Окраска по Папаниколау. Материал гипоцелюллярный. Обнаруживаются мелкоочаговые бесструктурные скопления крупных, иррегулярных, овоидной (эпителиоидной) формы, атипичных клеток со скудной неравномерной цитоплазмой с обилием гранулярного коричневого пигмента, с крупными овоидными ядрами с явным анизокариозом и с гипертрофированными нуклеолами. Здесь же единичные "голые" ядра вышеописанных клеток. Фон - эритроциты и обилие глыбок коричневого внеклеточного пигмента.
Цитологическая картина характерна для пигментной меланомы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Меланома хориоидеи T4bNxMx IIIB с прорывом мембраны Бруха и с распадом опухоли. Вторичная тотальная отслойка сетчатки. Вторичная неоваскулярная глаукома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: визометрия
- визометрия
На этапе постановки диагноза визометрия (проверка остроты зрения) и тонометрия рекомендуются всем пациентам.
Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э. , Егорова Е. А. , Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. - ISBN 978-5-9704-5125-0
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биомикроскопия
- биомикроскопия
Исследование на щелевой лампе показано всем пациентам с увеальной меланомой
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: измерение внутриглазного давления по Маклакову
- измерение внутриглазного давления по Маклакову
Повышение внутриглазного давления является осложнением при увеальной меланоме, способным вызвать вторичную глаукому
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
- ультразвуковое исследование глаза с использованием режима цветового допплеровского картирования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) рекомендуется начинать с обзорной двумерной серошкальной эхографии (В – метода) для выявления проминенции и диаметра основания опухоли.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магниторезонанстная томография орбит/головного мозга с контрастом
- магниторезонанстная томография орбит/головного мозга с контрастом
КТ и МРТ рекомендуются при подозрении на прорастание внутриглазной опухоли за пределы глаза для уточнения степени инвазии новообразования в орбиту. При непрозрачных преломляющих средах глаза и подозрении на внутриглазное новообразование рекомендуется проведение КТ орбит максимально тонкими срезами.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: КТ признаки внутриглазной меланомы: утолщение склероувеального кольца или наличие новообразования линзообразной или грибовидной формы, высокая плотность опухоли (в среднем 70 Н).
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ)
- тонкоигольная аспирационная биопсия (ТИАБ)
ТИАБ рекомендуется в трудных для клинической диагностики случаях внутриглазных опухолей, когда комплексное клинико-инструментальное обследование не позволило установить точный диагноз; в отдельных случаях для проведения цитогенетического исследования с прогностической целью при планировании органосохранного лечения. ТИАБ проводится в специализированных центрах.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Меланома хориоидеи T4bNxMx IIIB с прорывом мембраны Бруха и с распадом опухоли
- Меланома хориоидеи T4bNxMx IIIB с прорывом мембраны Бруха и с распадом опухоли
Критерии диагноза:
* Жалобы: на резкое снижение зрения левого глаза
* Данные биомикроскопии: OS: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок в полном объеме, на 12:30 часах отложение пигмента в области сосуда. Расширенные эписклеральные приводящие сосуды в верхних отделах. Роговица прозрачная, блестящая. Передняя камера средней глубины, во влаге единичные плавающие клетки. Радужка не изменена. Хрусталик прозрачный. В стекловидном теле плавающие помутнения. Тотальная отслойка сетчатки за задней капсулой хрусталика. Глазное дно не визуализируется.
* Данные УЗИ:OS: в верхневнутреннем квадранте определяется проминирующее, объёмное образование высотой 15,2 мм, протяженностью 18,2 мм. В режиме ЦДК в образовании определяются крупные питающие сосуды, среднескоростной, среднерезистентный кровоток. Прорыв мембраны Бруха, признаки распада опухоли. Тотальная отслойка сетчатки.
* Результат МРТ головного мозга с контрастом: признаки гиперваскулярного новообразования левого глазного яблока
* Результат цитологического исследования: цитологическая картина характерна для пигментной меланомы.
* Отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
- магниторезонансная томография (ультразвуковое исследование) органов брюшной полости, мультиспиральная компьютерная томография (рентгенография) лёгких, магниторезонансная томография головного мозга
Рентгенографию легких, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, МРТ головного мозга, осмотр у онколога рекомендуется проводить 1 – 2 раза в год.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности –2c)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: энуклеация глазного яблока
- энуклеация глазного яблока
Энуклеация рекомендуется при проминенции УМ более 6 мм, диаметре основания свыше 16 мм, вторичной гипертензии, тотальной отслойке сетчатки, гемофтальме, непрозрачности оптических сред, экстрабульбарном росте опухоли.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарии: Для выполнения энуклеации по поводу УМ требуется соблюдение определенных правил: операция проводится в условиях наркоза с контролем артериального давления; все манипуляции с глазом и экстраокулярными мышцами рекомендуется проводить бережно, избегая деформации и давления на глаз. В отдельных случаях рекомендуется выполнение энуклеации с одновременным формированием опорно-двигательной культи с использованием эндопротеза.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки
- формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки
Под надкостничная экзентерация орбиты рекомендуется при формировании большого узла опухоли в орбите с инфильтрацией мышц и жировой клетчатки.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется пожизненное наблюдение за пациентами, пролеченными по поводу увеальной меланомы. После лучевой терапии и локальной эксцизии опухоли больных рекомендуется осматривать офтальмологом каждые 6 месяцев в течение двух лет, далее 1 раз в год.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательности –2c)
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: большой размер опухоли
- большой размер опухоли
Витальный прогноз при увеальной меланоме всегда серьезен. Он зависит от возраста больного, размеров опухоли, ее локализации, клеточного типа, наличия узла опухоли на поверхности склеры, типа проведенного лечения и многих других факторов.
Рекомендуется изучать роль молекулярно-генетических особенностей меланомы в оценке прогноза. Общая пяти летняя выживаемость больных увеальной меланомой составляет 91%, 10-ти летняя – 84 %, 14-ти летняя – 79 %.
Прогноз для жизни при наличии прорастания опухоли за пределы глаза неблагоприятный.
Прогноз для зрения после органосохранного лечения определяется локализацией и размерами опухоли. Предметное зрение сохраняется у половины пролеченных пациентов.
Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России. Увеальная меланома. 2020г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)