Офтальмология - кейс 294 — задача № 294

Правильный ответ: гониоскопию, тонометрию, периметрию

• гониоскопию, тонометрию, периметрию

  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК. +
  Комментарии:гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков:
  
  * уровень расположения радужной оболочки;
  
  * профиль периферии радужной оболочки;
  
  * ширина угла, т. е.: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью периферической радужки;
  
  * степень пигментации трабекулы;
  
  * области иридотрабекулярных сращений или синехии.
  
  Для системного подхода при оценке анатомии угла желательно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski для оценки результатов гониоскопии.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)
  
  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). +
  Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.
  
  (2)
  
  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. +
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  (3)
  
  По жалобам пациента можно думать о наличии у него пресбиопии, в пределах возрастной нормы. Однако учитывая возраст пациента, существует и необходимость в расширенном офтальмологическом осмотре для выявления сопутствующих патологий. Измерение ВГД рекомендовано всем лицам старше 40 лет. На этапе установления диагноза глаукомы офтальмоскопия, гониоскопия, тонометрия, периметрия рекомендуются всем пациентам.

Правильный ответ: стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны поля зрения

• стандартную автоматизированную периметрию центральной зоны поля зрения

  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. +
  Комментарии:В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
  
  (1)

Правильный ответ: ОД открытоугольная I а глаукома, начальная катаракта.
ОС открытоугольная III c глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром

• ОД открытоугольная I а глаукома, начальная катаракта.
  ОС открытоугольная III c глаукома, начальная катаракта, псевдоэксфолиативный синдром

  Критерии диагноза:
  
  * жалобы (дискомфорт при взгляде обоими глазами);
  
  * анамнез (дискомфорт при взгляде обоими глазами в течение последнего года);
  
  * данные биомикроскопии (правый глаз – без патологии, левый глаз ‒ наличие псевдоэксфолиаций по зрачковому краю
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытй угол передней камеры с более выраженной пигментацией на левом глазу);
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу без патологических изменений, на левом – ДЗН серый, Э/Д 0,8, выраженный сдвиг сосудистого пучка к носу);
  
  * данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление на врхней границе нормы, на левом повышено до 28,5 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа норма, слева выявляется концентрическое сужение периферических границ зрения до 10-20° от точки фиксации); данные статической периметрии (ОД: светочувствительность сетчатки в пределах 25-38 дБ, зона слепого пятна расширена, показатели MD 2,6 дБ, PSD 2,8 дБ
  
  ОС: светочувствительность сетчатки в пределах 0-30 дБ, периферические сужения, парацентральные сливающиеся дугообразные скотомы глубиной до 2-15 дБ, показатели MD 13,2 дБ, PSD 14,5 дБ
  
  * отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20 +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 1.5 Классификация заболевания или состояния группы заболеваний или состояний
  
  (1)

Правильный ответ: гипотензивной терапии обоих глаз

• гипотензивной терапии обоих глаз

  Рекомендуется снижение внутриглазного давления (ВГД) до давления цели всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для предотвращения прогрессирования глаукомного поражения зрительного нерва и сетчатки и распада зрительных функций. +
  Комментарии:риск прогрессирования глаукомы уменьшается на 10% на каждый 1 мм рт.ст. понижения офтальмотонуса. Основными факторами, которые необходимо учитывать при достижении давления цели являются стадия глаукомы, уровень ВГД до лечения, возраст и ожидаемая продолжительность жизни, скорость прогрессирования в течение периода наблюдения. Давление цели не может быть определено с какой-либо достоверностью у конкретного пациента, не существует утвержденного алгоритма для его установления, однако это не отрицает его применения в клинической практике. Используется стратегия определения давления цели, основанная на процентном снижении офтальмотонуса от исходного. Следует стремиться к 20-30% понижению уровня ВГД от исходного уровня. Использование давления цели при глаукоме требует постоянной переоценки и корректировки.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20 +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: бронхиальная астма

• бронхиальная астма

  Бета-адреноблокаторы (БАБ) также являются препаратами первой линии для лечения первичной открытоугольной глаукомы. Это связано с их хорошей эффективностью снижения внутриглазного давления и доступностью из-за невысокой стоимости.Режим дозирования.По 1–2 капли в нижний конъюнктивальный свод пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Однако данные препараты имеют выраженные побочные эффекты и могут привести к развитию системных осложнений. +
  Противопоказания для бета-адреноблокаторов: бронхиальная астма, хронические обструктивные болезни легких, синусовая брадикардия (<60 ударов/минута), сердечная блокада или сердечная недостаточность.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20 +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 3.1. Консервативное лечение
  
  (1)

Правильный ответ: 16

• 16

  Больные с развитой и далекозашедшей глаукомой, с выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, а также с сопутствующей патологией и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень давления цели соответствует 16 мм рт. ст. и ниже (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее чем 35-40% снижения ВГД от первоначального значения.
  
  Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С.Э. , Егорова Е.А., Мошетовой Л. К. , Нероева В. В. , Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с.
  
  13.6. Лечение глаукомы
  
  (1)

Правильный ответ: консервативная терапия или лазерная трабекулопластика

• консервативная терапия или лазерная трабекулопластика

  Рекомендуется назначить местную медикаментозную терапию всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой с повышенным внутриглазным давлением (ВГД) с целью достижения давления цели. +
  Комментарии:хотя лазерное и хирургическое лечение могут эффективно уменьшить ВГД, лечение с помощью местных глазных капель остается предпочтительным стартовым лечением во всем мире из-за его благоприятного профиля риска и пользы. При выборе гипотензивного препарата необходимо учитывать потенциальную стоимость, доступность, возможные побочные эффекты, схему дозирования, необходимый процент снижения ВГД от исходного уровня
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  Раздел 3.1. Консервативное лечение
  
  (1)
  
  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы.
  
  (2)

Правильный ответ: токсико-аллергической реакции

• токсико-аллергической реакции

  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) пациентам с ПОУГ для снижения ВГД в начальной и развитой стадии заболевания с умеренно повышенным уровнем ВГД как альтернативная стратегия медикаментозной терапии; при далекозашедшей стадии – при наличии противопоказаний к хирургическому лечению; при неэффективности гипотензивной медикаментозной терапии; необходимости оптимизации гипотензивного режима (с целью уменьшения числа используемых антиглаукомных препаратов); при наличии системных и местных нежелательных явлений, вызванных антиглаукомными препаратами, и противопоказаний к их применению; при потенциальном несоблюдении медикаментозного режима
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: трабекулопластика

• трабекулопластика

  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы. +
  Комментарии: Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.)
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: статическую периметрию и оптическую когерентную томографию заднего отдела

• статическую периметрию и оптическую когерентную томографию заднего отдела

  Для качественной и количественной оценки параметров диска зрительного нерва (ДЗН), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и внутренних слоев сетчатки в макулярной зоне используют инструментальную диагностику – оптическую когерентную томографию (ОКТ). При ПОУГ в отличие от других форм оптических нейропатий выявляется прогрессирующее уменьшение толщины СНВС в сочетании с сужением нейроретинального пояска (НРП) чаще в нижневисочном и верхневисочном секторе ДЗН. Поскольку СНВС и НРП состоят в основном из аксонов ганглиозных клеток сетчатки, выявление прогрессирующего уменьшения толщины СНВС и сужение НРП принято в качестве наилучшего из имеющихся стандартов диагностики глаукомы. +
  Поле зрения (ПЗ) служит мерой зрительной функции, которая не проверяется при оценке остроты зрения. С помощью исследования ПЗ определяется, локализуется и даётся количественная оценка степени потери ПЗ. Наличие поражения ПЗ может указывать на то, что заболевание пациента варьирует в пределах от начальной до терминальной стадии развития. Для ПОУГ характерны как диффузные, так и очаговые изменения ПЗ. В начальной стадии болезни характерны расширение слепого пятна, очаговые поражения (скотомы) в парацентральном отделе, особенно часто в зоне Бьеррума, в редких случаях дефекты могут возникать на периферии височной половины ПЗ. При развитии болезни возможно появление дугообразных скотом, сливающихся со слепым пятном, сужение периферических границ до трубчатого и остаточного ПЗ. Прогрессирование дефектов ПЗ характеризуется: наличием нового дефекта в ранее нормальном участке, углублением ранее существовавшего дефекта, расширением ранее существовавшей скотомы на смежные точки, наличием общего снижения чувствительности.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: открытоугольной

• открытоугольной

  Селективная лазерная трабекулопластика выполняется на структурах трабекулярной сети и эффективна при открытоугольной глаукоме. +
  Эффективность снижения ВГД не различается значительно для аргоновой/диодной и селективной лазерной трабекулопластики (СЛТ), но инвазивность и частота осложнений при СЛТ значительно ниже. Повторная лазерная трабекулопластика возможна через 1 год, если эффект от первой процедуры был продолжительным и достаточным для снижения ВГД. Выполнение СЛТ целесообразно при выраженной степени пигментации трабекулы (II-IV), отмечена сопоставимая с первичной операцией эффективность повторных процедур.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная. 20 +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: _{nbsp}MD (mean deviation)_

• _{nbsp}MD (mean deviation)_

  Анализ результатов поля зрения в приборах фирмыHumphrey Instrumentsпроизводится c помощью статистической программы STATPAC-2. Эта программа рассчитывает четыре основных индекса: MD (mean deviation) - среднее отклонение от возрастной нормы - показывает общую депрессию или наличие в поле зрения участков с нормальной светочувствительностью и дефектами; PSD (pattern standard deviation) - частное стандартное отклонение - представляет степень отклонения формы холма зрения пациента от возрастной нормы; SF (short-term fluctuation) - внутритестовая вариабельность порогов светочувствительности - оценивает достоверность полученных результатов; CPCD (corrected pattern standard deviation) - уточненное частное стандартное отклонение для возрастной нормы с учетом внутритестовых флюктуаций порогов.
  
  Офтальмология / Аветисова С. Э., Егорова Е. А., Мошетовой Л. К., Нероева В. В., Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 904 с.
  
  (1)