Нейрохирургия - кейс 154 — задача № 154
Мужчина, 71 год, обратился на амбулаторный прием к нейрохирургу в поликлинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 71 год, обратился на амбулаторный прием к нейрохирургу в поликлинику.
Жалобы
На небольшое головокружение, шаткость при походке.
Анамнез заболевания
Со слов пациента и его родственников, 28 июня 2018 года почувствовал острую боль за грудиной, самостоятельно принял нитроспрей в количестве 3 раз, после чего почувствовал головокружение, АД снизилось до 60/40, потерял сознание, упал с высоты собственного роста, ударился головой. Был госпитализирован в больницу по месту жительства, компьютерная томография не проводилась. В связи с удовлетворительным самочувствием и отсутствием жалоб был выписан домой. В последние 15 дней появилось головокружение и шаткость при ходьбе, что послужило поводом к выполнению МРТ.
Анамнез жизни
* Страдает гипертонической болезнью III ст, 3 степени, риск ССО 4, сахарным диабетом II типа. Постоянно принимает антигипертензивную и гипогликемическую терапию.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* не работает, пенсионер.
* аллергических реакций не было.
* семейный анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Пациент нормостенического телосложения, нормального питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 15 в мин. Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД=120/80 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 75 уд. в мин. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под правого края реберной дуги. Симптом Ортнера отрицательный. Селезенка не увеличена. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Тазовые функции не нарушены.
Состояние удовлетворительное. При обращении вступает в контакт, отвечает на вопросы, рассказывает о себе. Доступен осмотру, выполняет, осмысляет инструкции. Сознание ясное. Правильно ориентирован в месте, времени, личной и окружающей ситуации. Память снижена на текущие события. Внимание достаточное. Речь не нарушена. Критика сохранена. Менингеальных знаков нет. Обоняние сохранено. При ориентировочном исследовании сужения или выпадения полей зрения не отмечается. Фотореакции удовлетворительные. Зрачки равны. Глазные щели равны. Спонтанного нистагма нет. Корнеальные рефлексы вызываются с 2-х сторон. Глазодвигательных нарушений нет. Чувствительность на лице не изменена. Лицо симметрично в покое и при мимике. Глотание свободно. Фонация не нарушена. Поворачивает голову, поднимает надплечья свободно. Язык по средней линии. Объём движений в конечностях не снижен, мышечная сила слева достаточная, справа снижена до 4 баллов. Мышечный тонус сохранён. Сухожильные рефлексы живые с обеих сторон, живее справа. Положительный симптом Бабинского справа. Чувствительность на конечностях не нарушена. Координаторные пробы: пальценосовую пробу выполняет удовлетворительно слева, справа с промахиванием, в позе Ромберга стоит напряженно. Экстрапирамидных расстройств (повышения тонуса мышц по пластическому типу, гиперкинезов, нарушений мимики и др.) нет.
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография головного мозга
{nbsp}
Описание: На серии СКТ томограмм определяется субдуральная гематома (по плотности содержимого 29-45 Ед. по шкале Хаунсфилда, судя по всему, хроническая) в левой лобно-теменной области конвекситально, наибольшей толщиной 25 мм.
Вещество левой гемисферы компримировано, субарахноидальные ликворные пространства конвекситально сглажены. Срединные структуры смещены до 20 мм.
Электроэнцефалограмма
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография
{nbsp}
Описание: На серии аксиальных МКТ головного мозга определяется хроническая субдуральная гематома левой лобно-теменно-височной области с максимальной толщиной до 20 мм. Желудочковая система не расширена, отмечается незначительная компрессия левого бокового желудочка и смещение срединных структур вправо до 3 мм. Базальные цистерны не деформированы.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Хроническая субдуральная гематома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию головного мозга
- компьютерную томографию головного мозга
Хроническая субдуральная гематома представляет собой на КТ зону измененной плотности между костями черепа и веществом мозга, обычно серповидной формы с многодолевым распространением и преимущественно парасагитально-конвекситальной локализацией; при этом наружная граница повторяет очертания внутренней поверхности костей черепа, а внутренняя граница – очертания полушария мозга.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография
- магнитно-резонансная томография
Ведущим методом неинвазивного распознавания ХСГ стала магнитно-резонансная томография. Ее преимущества особенно очевидны при изоденсивных гематомах. Для МРТ не существует рентгеновского барьера изоденсивных тканей и вместе с тем исключительно широки пределы разграничения структур с различным содержанием воды и различными магнитными свойствами. МРТ является "золотым стандартом" в распознавании хронических субдуральных гематом.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Хроническая субдуральная гематома
- Хроническая субдуральная гематома
Хроническая субдуральная гематома представляет собой на КТ зону измененной плотности между костями черепа и веществом мозга, обычно серповидной формы с многодолевым распространением и преимущественно парасагитально конвекситальной локализацией; при этом наружная граница повторяет очертания внутренней поверхности костей черепа, а внутренняя граница – очертания полушария мозга.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинической субкомпенсации
- клинической субкомпенсации
Фаза клинической субкомпенсации (ФСК). Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Могут выявляться различные очаговые неврологические или психологические симптомы, обычно мягко выраженные. Дислокационная симтоматика отсутствует.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинической субкомпенсации и умеренной клинической декомпенсации
- клинической субкомпенсации и умеренной клинической декомпенсации
Таким образом, при поступлении в стационар преобладали пациенты в фазах субкомпенсации и умеренной декомпенсации.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зону измененной плотности между костями черепа и веществом мозга, обычно серповидной формы с многодолевым распространением и преимущественно парасагитально-конвекситальной локализацией
- зону измененной плотности между костями черепа и веществом мозга, обычно серповидной формы с многодолевым распространением и преимущественно парасагитально-конвекситальной локализацией
Хроническая субдуральная гематома представляет собой на КТ зону измененной плотности между костями черепа и веществом мозга, обычно серповидной формы с многодолевым распространением и преимущественно парасагитально-конвекситальной локализацией; при этом наружная граница повторяет очертания внутренней поверхности костей черепа, а внутренняя граница – очертания полушария мозга.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изоденсивным
- изоденсивным
По плотности ХСГ делятся на гиподенсивные (28 и менее Ед. H), изоденсивные (29-45 Ед. Н), гиперденсивные (более 45 Ед. Н), а также гетероденсивные.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изоденсивных
- изоденсивных
Ведущим методом неинвазивного распознавания ХСГ стала магнитно-резонансная томография. Ее преимущества особенно очевидны при изоденсивных гематомах. Для МРТ не существует рентгеновского барьера изоденсивных тканей и вместе с тем исключительно широки пределы разграничения структур с различным содержанием воды и различными магнитными свойствами. МРТ является "золотым стандартом" в распознавании хронических субдуральных гематом.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подтверждение диагноза хроинческой субдуральной гематомы
- подтверждение диагноза хроинческой субдуральной гематомы
Все больные с установленным диагнозом: хроническая субдуральная гематома подлежат госпитализации в нейрохирургический стационар.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинической декомпенсации
- клинической декомпенсации
Абсолютные показания для хирургии ХСГ:
– пребывание больных в фазах клинической декомпенсации;
– угрожающие признаки масс-эффекта ХСГ по данным КТ-МРТ.
Относительные показания:
– пребывание больных в фазах клинической компенсации или субкомпенсации;
– небольшие размеры ХСГ без значимых клинических и КТ-МРТ дислокационных изменений.
В ряде случаев при стабильном компенсированном состоянии больного возможно динамическое наблюдение, а при положительной динамике (клиническая картина, КТ-МРТ данные) не исключается и консервативная тактика.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: небольшом объеме гематомы
- небольшом объеме гематомы
Таким образом, минимально инвазивная хирургии ХСГ показана при:
– содержимом гематомы в виде жидкости или в сочетании жидкость/свертки;
– однокамерном или двухкамерном строении ХСГ.
Главный довод сторонников трепанации черепа - возможность максимально полного удаления капсулы гематомы для предупреждения развития эпилептических припадков. Однако использование КТ и МРТ контроля показало резорбцию капсулы ХСГ и после щадящих операций. Катамнестические исследования после дренирования ХСГ на глубину до 10 лет и более не обнаружили возникновения судорожных припадков во всех наблюдениях при оставленной капсуле гематомы.
Проведение краниотомии в хирургии ХСГ обоснованно только при:
1. содержимом гематомы в виде плотных свертков крови или ее кальцификации;
2. многокамерном строении с мощными трабекулами, занимающими значительную часть объема гематомы;
3. рецидиве гематомы после нескольких попыток ее дренирования.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отсутствии неврологического дефицита и периодическом КТ контроле
- отсутствии неврологического дефицита и периодическом КТ контроле
Наблюдения спонтанного рассасывания ХСГ послужили мотивом для проведения их консервативного лечения (3, 11, 20). Такая возможность проведения допускается при отсутствии неврологического дефицита и периодическом КТ контроле
Клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических субдуральных гематом. Ассоциация нейрохирургов России. 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)