Акушерство и гинекология - кейс 123 — задача № 123
Родильница Ф., 32 года, первые своевременные оперативные роды на сроке 37-38 недель. Послеродовое отделение, четвертые сутки. Родильница предъявляет жалобы.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родильница Ф., 32 года, первые своевременные оперативные роды на сроке 37-38 недель. Послеродовое отделение, четвертые сутки. Родильница предъявляет жалобы.
Жалобы
На боль внизу живота, повышение температуры тела, озноб
Анамнез заболевания
Беременность протекала с угрозой прерывания, дважды проводилось стационарное лечение (в I и II триместрах), в 24 недели был установлен акушерский пессарий в связи с истмико-цервикальной недостаточностью, удален в 37 недель. На следующий день поступила с активной родовой деятельностью и ранним излитием околоплодных вод. Родоразрешена путем операции кесарево сечение экстренно в родах в связи с острой гипоксией плода. Длительность родов до экстренного оперативного вмешательства 8 часов, безводный промежуток 7 часов. Кесарево сечение проведено без технических сложностей, длительность операции 40 минут.
Анамнез жизни
* Миопия слабой степени;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций нет;
* отец и мать здоровы.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 165 см, масса тела 67 кг. Кожные покровы бледные, влажные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 19 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 90 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Молочные железы в стадии умеренного нагрубания, соски чистые. Грудью кормит. Температура тела 38,7°С в локтевом сгибе. Живот мягкий, доступный пальпации, болезненный в нижних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Высота стояния дна матки 14 см. Область послеоперационного шва на передней брюшной стенке без патологии. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Лейкоциты | 19.24 | 109/L | 6,02 - 14,61 |
| Эритроциты | 3.67 | 1012/L | 3,27 - 4,63 |
| Гемоглобин | 111 | g/L | 110 - 139 |
| Гематокрит | 0.28 | L/L | 0,295 - 0,395 |
| Средний объем эритроцитов | 76.3 | fL | 78 - 100 |
| Тромбоциты | 387 | 109/L | 118 - 340 |
| Тромбокрит | 0.40 | % | 0,1 - 0,4 |
| Нейтрофилы (отн) | 81.9 | % | 55,4 - 79,3 |
| Лимфоциты (отн) | 11.0 | % | 12,5 - 30,2 |
| Моноциты (отн) | 2.9 | % | 5,34 - 13,4 |
| Эозинофилы (отн) | 0.1 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) | 0.1 | % | 0 - 1 |
| Нейтрофилы (абс) | 18.07 | 109/L | 3,34 - 11,58 |
| Лимфоциты (абс) | 0.75 | 109/L | 0,75 - 4,41 |
| Моноциты (абс) | 0.56 | 109/L | 0,3 - 1,74 |
| Эозинофилы (абс) | 0.01 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) | 0.02 | 109/L | 0 - 0,15 |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Общий белок | 55.0 | г/л | 55,8 - 71,2 |
| Глюкоза | 4.7 | ммоль/л | 3,9 - 5 |
| Мочевина | 3.0 | ммоль/л | 1,3 - 4,8 |
| Креатинин | 78.6 | мкмоль/л | 36 - 84,9 |
| Билирубин общий | 19.3 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 5.1 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| Альбумин | 29.6 | г/л | 25,1 - 36,8 |
| С-реактивный белок | 196.80 | мг/л | 0 - 5 |
| Натрий | 140.8 | ммоль/л | 135 - 148 |
| Калий | 4.4 | ммоль/л | 3,6 - 5,5 |
| Хлор | 103.3 | ммоль/л | 98 - 107 |
Гемостазиограмма
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Протромбиновая активность по Квику | 120 | % | 80 - 120 |
| МНО | 0,91 | 0,8 - 1,2 | |
| АЧТВ | 28,4 | сек | 20 - 40 |
| D-dimer | 1800 | мкг/л | 10 - 550 |
| Фибриноген | 6,9 | г\л | 1,7 – 3,7 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Цвет | Светло-желтая | - | - |
| PH | 6.0 | - | 5 - 7 |
| Отн. плотность | 1.015 | - | 1,012 - 1,02 |
| Глюкоза | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Белок | - | mg/dl | <20 |
| Билирубин | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Уробилиноиды | - | mg/dl | NORMAL |
| Эритроциты | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Кетоновые тела | - | mg/dl | (не обнаружено) |
| Нитриты | - | - | (не обнаружено) |
| Лейкоциты | - | Leu/uL | (не обнаружено) |
Прокальцитониновый тест
| Показатель | Значение | Единица измерения | Норма |
| Прокальцитонин | 0,45 | нг/мл | 0 - 0,5 |
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза
Тело матки размерами 14,6 х 7,0 х 13,5 см.Размеры тела матки соответствуют дню послеродового периода.Передне-задний размер полости матки - на всем протяжении 0,8 см (за счет сгустков крови). Область операционного шва без особенностей. Патологических образований в области операционного шва не выявлено. Шейка матки обычных размеров и формы. Свободной жидкости в малом тазу не обнаружено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Четвертые сутки после первых оперативных родов и Послеродовый эндометрит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: гемостазиограмма; биохимический анализ крови; общий анализ крови; общий анализ мочи; прокальцитониновый тест
- гемостазиограмма
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - биохимический анализ крови
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - общий анализ крови
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - общий анализ мочи
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1) - прокальцитониновый тест
На этапе постановки диагноза: рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, гемостазиограмму, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), белки острой фазы (С-реактивный белок, прокальцитонин), общий анализ мочи.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. С. 11.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов малого таза
- ультразвуковое исследование органов малого таза
С помощью ультразвукового исследования выделяют два варианта послеродового эндометрита, что имеет важное значение для выбора адекватной лечебной тактики. Первый вариант – эндометрит на фоне задержки в полости матки некротически измененных остатков децидуальной оболочки, сгустков крови и, реже, плацентарной ткани. Данная форма эндометрита чаще встречается после кесарева сечения (70-80% всех эндометритов) и характеризуется субинволюцией матки с первых дней заболевания, увеличением переднезаднего размера тела и полости матки, наличием в ней скоплений неоднородных структур. Второй вариант – эндометрит при условно «чистой» полости матки – базальный, встречается в 20-30% случаев эндометрита после кесарева сечения. Характеризуется наличием гиперэхогенных отложений на стенках полости матки, в дальнейшем присоединяются явления субинволюции матки, которые имеют невыраженный характер и развиваются постепенно по мере длительности заболевания.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Инструментальная диагностика. С. 12.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Послеродовый эндометрит
- Послеродовый эндометрит
Заболевание возникает на 2-5 день послеродового периода.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.1 Жалобы и анамнез. С. 9-10.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Факторы риска развития послеродовой инфекции: длительный безводный промежуток, осложненное течение родового акта, инвазивные методы наблюдения за плодом и роженицей.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бактериологическое исследование лохий, магнитно-резонансную томографию органов малого таза
- бактериологическое исследование лохий, магнитно-резонансную томографию органов малого таза
Рекомендуется выполнение бактериологического исследования лохий
Рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.3 Лабораторная диагностика. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика. С. 12-13
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: санации полости матки
- санации полости матки
Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3 Лечение. С. 14.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибактериальная
- антибактериальная
Комплексная терапия послеродового эндометрита включает общее воздействие и местное лечение. Главным компонентом общего лечения является назначение антибактериальной терапии, а местного – вакуум-аспирация и/или выскабливание послеродовой матки.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3 Лечение. С. 14.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)
- ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота)
Рекомендуется применять ингибиторозащищенные пенициллины: амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам 1,5-3 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, пиперациллин/тазобактам 2,5-4,5 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней, тикарциллин/клавуланат 3,1 г каждые 8 ч внутривенно 7 дней [29, 30].
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение. С. 15.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смену антибактериальной терапии
- смену антибактериальной терапии
Рекомендуется смена антибиотиков в следующих случаях: клиническая неэффективность (отсутствие улучшения состояния в течение 48-72 часов терапии); развитие побочных реакций, в связи с чем, необходимо отменить препарат; высокая потенциальная токсичность антибиотика, ограничивающая сроки его применения (гентамицин).
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.1.2 Комбинированная терапия. С. 16.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: флуконазолом 150 мг внутривенно однократно
- флуконазолом 150 мг внутривенно однократно
Рекомендуется для профилактики кандидоза и дисбактериоза применяют флуконазол 150 мг внутривенно однократно каждые 7 дней продолжающегося лечения АБ препаратами.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 3.3. Симптоматическое лечение. С. 19.
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: акушерский пессарий
- акушерский пессарий
Одним из путей распространения инфекции является восходящий (связан со значительной ролью в этиологии заболевания условно-патогенных микроорганизмов, обитающих во влагалище)
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез. С. 7
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом
- инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом
Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику с инфекцией мочевыводящих путей, сальпингоофоритом, послеродовым параметритом, пельвиоперитонитом, метротромбофлебитом, тромбофлебитом вен таза.
Клинические рекомендации. Послеродовой эндометрит. 2016 г. Раздел 2.5 Дифференциальная диагностика. С. 13
Клинические рекомендации Минздрава России. Послеродовый эндометрит, 2016г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: грипп
- грипп
Снижение местного иммунитета способствует повышенной восприимчивости организма к вирусным инфекциям. Контакт с больным родственником привел к контаминации вирусом гриппа.
Клинические рекомендации. Грипп у беременных. 2015 г. Параграф 4.6, 4.7, таблица 8 «Способы и методы диагностики гриппа». С. 33
Клинические рекомендации. Грипп у беременных. ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России, 2015г.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)