Акушерство и гинекология - кейс 122 — задача № 122
Родильница 37 лет переведена бригадой скорой помощи в роддом третьего уровня в связи с отсутствием улучшения состояния после родов по поводу тяжелой преэклампсии на сроке 29 недель. На момент перевода - третьи сутки после родоразрешения.
Осмотр акушером-гинекологом.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родильница 37 лет переведена бригадой скорой помощи в роддом третьего уровня в связи с отсутствием улучшения состояния после родов по поводу тяжелой преэклампсии на сроке 29 недель. На момент перевода - третьи сутки после родоразрешения.
Осмотр акушером-гинекологом.
Жалобы
Слабость, сонливость, одышка, отсутствие мочи
Анамнез заболевания
Данная беременность 5-ая, самопроизвольная, по данным обменной карты с 24 недель протекала с явлениями гипертензии до 160 и 100 мм, протеинурии до 1 г/л. Госпитализирована в 29 недель в связи с повышением артериального давления (АД) до 180 и 110. При госпитализации выявлена антенатальная гибель плода, экстренно родоразрешена. Ребенок 900 г. Объем кровопотери 900 мл. Интраоперационно АД 160 и 100 мм рт ст, анурия, которая сохраняется на протяжении 3 дней после родов.
Анамнез жизни
- детские инфекции отрицает;
- хронические заболевания других органов и систем отрицает.
Гинекологические заболевания отрицает.
Акушерский анамнез:
I беременность – преждевременные самопроизвольные роды на сроке 30 нед, ребенок 800 граммов, 38 см, умер в течение первых суток жизни, причина не выявлена, вскрытие не проводили, послеродовый период протекал без осложнений;
II беременность – своевременные самопроизвольные роды, ребенок 2600 граммов, 48 см, здоров, послеродовый период протекал без осложнений;
III беременность – самопроизвольный выкидыш в 7 недель, без выскабливания;
IV беременность – преждевременные самопроизвольные роды в 32 недели, интранатальная гибель плода, 1530 граммов, причина не выявлена, вскрытие не проводили, послеродовый период протекал без осложнений;
V беременность –данная, наступила самопроизвольно.
Объективный статус
Состояние пациентки тяжелое. В сознании. Пульс 112, АД прав рука 150/110, левая рука 160/105. Дыхание везикулярное, ослаблено в нижних отделах, крепитации нет. Тоны сердца ритмичные. Молочные железы набухли. Живот увеличен согласно срокам родоразрешения. Перистальтика ослаблена. Отеки лица, кистей, голеней и стоп. По мочевому катетеру 20 мл бурой мочи.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови и шизоциты
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* | *Норма* |
| Лейкоциты / WBC | 11.76 | 109/L | 3,8 - 9,7 |
| Эритроциты / RBC | 4.38 | 1012/L | 3,8 - 4,7 |
| Гемоглобин / HGB | 72 | g/L | 117 - 145 |
| Гематокрит / HCT | 0.26 | L/L | 0,34 - 0,45 |
| Средний объём эритроцита / MCV | 78.2 | fL | 78 - 100 |
| Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците / MCH | 24 | pg | 27 - 34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците / MCHC | 28 | g/dL | 31 - 37 |
| Анизоцитоз эритроцитов SD / RDW-SD | 41.3 | fL | 35,1 - 46,3 |
| Анизоцитоз эритроцитов CV / RDW-CV | 13.6 | % | 11,5 - 14,5 |
| Тромбоциты / PLT | 65 | 109/L | 150 - 400 |
| Анизоцитоз тромбоцитов / PDW | 15.4 | fL | 5 - 30 |
| Средний объём тромбоцита / MPV | 11.9 | fL | 9,4 - 12,3 |
| Platelet-Large Cell Ratio / P-LCR | 37.9 | % | 13 - 43 |
| Тромбокрит / PCT | 0.23 | % | 0,1 - 0,4 |
| Незрел. гран. (отн) / IG% | 0.2 | % | 0 - 0,9 |
| Нейтрофилы (отн) / NEUT% | 81.6 | % | 42 - 75 |
| Лимфоциты (отн) / LYMPH% | 11.8 | % | 18 - 42 |
| Моноциты (отн) / MONO% | 5.6 | % | 2 - 11 |
| Эозинофилы (отн) / EO% | 0.7 | % | 0 - 5 |
| Базофилы (отн) / BASO% | 0.3 | % | 0 - 1 |
| Незрел. гран. (абс) / IG# | 0.02 | 109/L | 0 - 0,1 |
| Нейтрофилы (абс) / NEUT# | 9.60 | 109/L | 1,8 - 7,7 |
| Лимфоциты (абс) / LYMPH# | 1.39 | 109/L | 1 - 4 |
| Моноциты (абс) / MONO# | 0.66 | 109/L | 0,09 - 0,8 |
| Эозинофилы (абс) / EO# | 0.08 | 109/L | 0,03 - 0,45 |
| Базофилы (абс) / BASO# | 0.03 | 109/L | 0 - 0,15 |
| *Параметр* | *Результат* | *Ед изм* |
| Шизоциты | 16 | 10000 эритроцитов |
Биохимический анализ крови
| *Параметр* | *Значение* | *Ед. измерения* | *Норма* |
| Общий белок | 41.1 | г/л | 62 - 83 |
| Глюкоза (в сыворотке) | 4.0 | ммоль/л | 3,9 - 6,4 |
| Мочевина | 24.0 | ммоль/л | 1,7 - 8,3 |
| Креатинин | 280.1 | мкмоль/л | 53 - 97 |
| Билирубин общий | 89.8 | мкмоль/л | 3,4 - 21 |
| Билирубин прямой | 45.9 | мкмоль/л | 0 - 5,5 |
| АЛТ | 289.4 | Ед/л | 0 - 40 |
| АСТ | 250.6 | Ед/л | 0 - 40 |
| Щелочная фосфотаза | 72.0 | Ед/л | 30 - 120 |
| ЛДГ | 879.2 | Ед/л | 207 - 414 |
Анализ мочи по Нечипоренко
| *Параметр* | *Значение* | *Норма* |
| Лейкоциты | 2500 | до 4000 |
| Эритроциты | 700 | до 1000 |
| Реакция мочи | кислая | |
| Бактерии | не обнаружены | не обнаружены |
| Цилиндры | не обнаружены | не обнаружены |
Результаты обследования
Нефробиопсия
*Заключение:* Признаки острой и хронической тромботической микроангиопатии с тромбозом капилляров клубочков
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тромботическая микроангиопатия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови и шизоциты
- биохимический анализ крови
Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - общий анализ крови и шизоциты
Определение количества тромбоцитов, щизоцитов крови необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии.
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 16)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нефробиопсия
- нефробиопсия
Биопсия почки не является обязательной для диагностики атипичного гемолитико-уремического синдрома (аГУС). Однако она может подтвердить диагноз в сомнительных и неясных ситуациях.
Комментарий: Биопсия почки может помочь в верификации диагноза в следующих случаях:
• Сомнения в диагнозе аГУС
• Массивная протеинурии у больных с анемией и тромбоцитопенией
(клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома, утверждены Президиумом правления Научного общества нефрологов России 18 декабря 2014 г.)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Научное общество нефрологов России. Утверждены Президиумом правления Научного общества нефрологов России 18 декабря 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тромботической микроангиопатии
- Тромботической микроангиопатии
Поскольку термин "HELLP-синдром" - собирательное понятие и его причины до конца не выяснены, тактика родоразрешения и интенсивной терапии строится в соответствии с тактикой при тяжелой преэклампсии (родоразрешение). В этом случае диагноз формулируется в соответствии с МКБ 10: "Тромботическая микроангиопатия (HELLP-синдром)"
При появлении клинических симптомов острой ТМА во время беременности для определения тактики лечения и прогноза первоочередной задачей является дифференциальная диагностика между аГУС, ТТП, КАФС, преэклампсией и особенно HELLP-синдромом.
(Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапевта
- терапевта
Проведение дифференциальной диагностики, выявление сопутствующей патологии, уточнение тяжести патологического процесса и на основании вышеперечисленного назначение рациональной терапии
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 26)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заместительная почечная терапия
- заместительная почечная терапия
Развитие массивного внутрисосудистого гемолиза (свободный гемоглобин в крови и моче, анемия) уже в первые часы осложняется развитием острой почечной недостаточности (по также принятым в РФ шкалам RIFLE, AKIN, KDIGO) и требует проведения заместительной почечной терапии. Противопоказано применение магния сульфата и инфузионной терапии. Требует проведения комплексной посиндромной интенсивной терапии ОПН в условиях многопрофильного ЛПУ. При сохранении или прогрессировании симптомов ТМА (тромбоцитопения и МАГА) в течение 48 часов следует как один из вероятных диагнозов рассматривать аГУС и проводить соответствующую терапию.
(Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реанимации
- реанимации
Ведение пациентки с тяжелой преэклампсией/эклампсией и ее осложнениями должно проводиться совместно акушером-гинекологом и анестезиологом-реаниматологом, с привлечением терапевта, и, по необходимости, других смежных специалистов в условиях отделения анестезиологии-реаниматологии
(письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 26)
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комплексная посиндромная интенсивная терапия
- комплексная посиндромная интенсивная терапия
Требуется проведение комплексной посиндромной интенсивной терапии острой печеночной недостаточности в условиях многопрофильного ЛПУ с возможностью хирургического лечения.
(Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: атипичный гемолитико-уремический синдром
- атипичный гемолитико-уремический синдром
При появлении клинических симптомов острой ТМА во время беременности для определения тактики лечения и прогноза первоочередной задачей является дифференциальная диагностика между аГУС, ТТП, КАФС, преэклампсией и особенно HELLP-синдромом.
(Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ADAMTS13
- ADAMTS13
Дефицит ADAMTS-13 - активность менее 10%, антитела к ADAMTS-13 позволяет диагностировать тромботическую тромбоцитопеническую пурпуру
(Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прекращение микроангиопатического гемолиза и нормализация числа тромбоцитов
- прекращение микроангиопатического гемолиза и нормализация числа тромбоцитов
Критериями эффективности терапии Экулизумабом являются прекращение микроангиопатического гемолиза (снижение уровня ЛДГ до нормальных значений) и нормализация числа тромбоцитов, а также улучшение функции почек
(Письмо Министерства здравоохранения РФ от 5 мая 2017 г. N 15-4/1560-07 О направлении для использования в работе информационно-методического письма "Тромботическая микроангиопатия в акушерстве").
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: избыточная активация системы комплемента
- избыточная активация системы комплемента
Атипичный ГУС – заболевание, основу которого составляет генетически обусловленный дефект регуляции альтернативного пути комплемента, результатом чего является его хроническая неконтролируемая активация. Предполагается, что имеющиеся у пациентов с аГУС мутации в генах, кодирующих регуляторные белки (CFH, CFI, MCP, THBD), приводят к нарушению защиты эндотелиальных клеток от активации системы комплемента вследствие дефицита или, чаще, функциональных нарушений этих протеинов. В результате этого на поверхности клеток эндотелия усиливается образование МАК, вызывающее их повреждение с обнажением субэндотелиального матрикса, трансформацией атромботического фенотипа в протромботический и последующим образованием тромбов.
(клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома, утверждены Президиумом правления Научного общества нефрологов России 18 декабря 2014 г.)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Научное общество нефрологов России. Утверждены Президиумом правления Научного общества нефрологов России 18 декабря 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: свежезамороженной плазмой
- свежезамороженной плазмой
Всем взрослым больным со впервые выявленной ТМА или рецидивом аГУС, диагноз которого был установлен ранее, назначается плазмотерапия.
(клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома, утверждены Президиумом правления Научного общества нефрологов России 18 декабря 2014 г. стр. 254 Нефрология и диализ · Т. 17, № 3 2015)
Клинические рекомендации по диагностике и лечению атипичного гемолитико-уремического синдрома. Научное общество нефрологов России. Утверждены Президиумом правления Научного общества нефрологов России 18 декабря 2014 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)