Офтальмология - кейс 261 — задача № 261

Пациентка 43 лет обратилась на прием к врачу-офтальмологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 43 лет обратилась на прием к врачу-офтальмологу.

Жалобы

На умеренно выраженную боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение, скудное гнойное отделяемое из конъюнктивального мешка, снижение остроты зрения правого глаза.

Анамнез заболевания

Ребенок случайно попал пальцем пациентке в правый глаз, после чего в нем появилось чувство инородного тела. Больная самостоятельно закапывала в правый глаз глазные капли Сульфацил натрия в течение трех дней без положительной динамики. На 4 день пациентка обратила внимание на появившееся белое пятно на роговице и значительное снижение остроты зрения правого глаза. Появились покраснение, светобоязнь, слезотечение, «пелена» перед правым глазом, умеренная боль, скудное гнойное отделяемое желтоватого цвета из конъюнктивального мешка. В связи с этим вынуждена была обратиться к врачу-офтальмологу спустя 5 дней от начала заболевания.

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает.

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

* Профессиональных вредностей не имеет.

* Пищевую и лекарственную аллергию отрицает.

* Родители здоровы.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6°С.

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.

OD – умеренно выражена светобоязнь, слезотечение. Смешанная инъекция глазного яблока, реактивная гиперемия конъюнктивы век. Скудное гнойное отделяемое желтоватого цвета. В центральной зоне роговицы инфильтрат желто-белого цвета 3×3 мм, круглой формы, с четкими границами; с язвой 2×3 мм, доходящей до средних слоев стромы, дно язвы плоское. На эндотелии множественные мелкие преципитаты в области инфильтрата. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка умеренно отечна. Зрачок узкий, круглый, реакция на свет снижена. Стекловидное тело и глазное дно не офтальмоскопируются из-за состояния роговицы и переднего отдела глаза. Тensio (пальпаторно) норма, безболезненно.

Результаты

Cбор анамнеза заболевания и выявление жалоб

Лабораторные методы исследования

Мазок из конъюнктивального мешка: Streptococcuspneumoniae.

Посев из конъюнктивального мешка: рост Streptococcuspneumoniae.

Биомикроскопия

OD – Смешанная инъекция глазного яблока, реактивная гиперемия конъюнктивы век. Скудное гнойное отделяемое желтоватого цвета. В центральной зоне роговицы инфильтрат желто-белого цвета 3×3 мм, круглой формы, с четкими границами; с язвой 2×3 мм, доходящей до средних слоев стромы, дно язвы плоское. На эндотелии множественные мелкие преципитаты в области инфильтрата. Передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна. Радужка умеренно отечна, слабо гиперемирована. Зрачок узкий, круглый, реакция на свет снижена. Стекловидное тело не офтальмоскопируются из-за состояния роговицы и переднего отдела глаза.

Прямая офтальмоскопия

OD – глазное дно не офтальмоскопируется

OS – глазное дно: диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие. Ход и калибр сосудов не изменен. Макулярный рефлекс четкий. На периферии патологических изменений не выявлено.

Рефрактометрия

OD: рефрактометрия невозможна из-за состояния роговицы

OS: sph (+) 0,5 Д.

Результаты

Форма, цвет и граница инфильтрата и язвы роговицы

OD – инфильтрат желто-белого цвета 3×3 мм, круглой формы, с четкими границами; с язвой 2×3 мм, доходящей до средних слоев стромы, дно язвы плоское.

Степень выраженности раздражения глаза: боли, светобоязни, слезотечения

OD - умеренно выражена боль, светобоязнь, слезотечение

Заключение из исходной задачи