Педиатрия (специалитет) - кейс 592 — задача № 592
Девочка 1 года 1 месяца.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Девочка 1 года 1 месяца.
Жалобы
На периодический кашель, одышку.
Анамнез заболевания
* Персистирующие симптомы заболевания в течение последних 9 месяцев
* Получала ингаляционную терапию бронхолитиками, будесонидом без эффекта
* Получала системную антибактериальную терапию без эффекта
Анамнез жизни
Родилась доношенной, на первом месяце жизни периодически отмечался кашель с вытеканием грудного молока из носа, прибавка в весе избыточная. С возраста 4-х месяцев периодические эпизоды одышки и непродуктивного кашля без повышения температуры. Диагностировался рецидивирующий обструктивный бронхит. Аллергоанамнез и наследственность по аллергическим заболеваниям не отягощены.
Объективный статус
* состояние средней тяжести
* избыточная масса тела
* аппетит хороший
* катаральных явлений нет
* температура тела в норме
* одышка (частота дыхания до 40 в мин) с небольшим втяжением уступчивых мест грудной клетки
* кашель редкий непродуктивный
* аускультативно в легких дыхание жесткое, необильные сухие свистящие хрипы с обеих сторон, больше в верхних отделах
* по другим органам без патологии
* самочувствие практически не страдает
Результаты обследования
Рентгенография органов грудной клетки
Очагово-инфильтративных изменений не выявлено. Усиление легочного рисунка с двух сторон по смешанному типу. Стенки бронхов подчеркнуты и утолщены. Сердце обычной формы и размеров. Контуры четкие. Купола диафрагмы ровные, ровные, четкие. Синусы свободны.
Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием
Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим, не расширен. Контуры его чёткие, ровные. Рельеф складок слизистой пищевода без особенностей. Затеков контрастного вещества не выявляется. Желудок обычно выполнен контрастом. Размер, форма, контуры его - без особенностей. Рельеф складок слизистой не изменен. Куполы диафрагмы чётко визуализируются. Данных за грыжу пищеводного отверстия диафрагмы нет. +
В положении Тренделенбурга определяется гастро-эзофагеальный рефлюкс до верхней трети пищевода. Через некоторое время в положении лёжа - пассивный гастро-эзофагеальный рефлюкс до нижней трети пищевода. +
*Заключение:* Гастро-эзофагеальный рефлюкс 3 степени.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости
Признаков кишечной непроходимости и иной патологии не выявлено
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
Эпифренальная ампула формируется, расширена до 12,5 мм. Брюшной сегмент пищевода не изменен, проходим. Гастро-эзофагеальные рефлюксы множественные. Стенка желудка не утолщена. Пилорический жом формируется правильно, формирование его не замедлено. Двенадцатиперстная кишка не изменена, стенка тонкая, эвакуация своевременная. +
*Заключение:* УЗ картина недостаточности кардии, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
Просвет пищевода сохранен, равномерный на всем протяжении, свободно расправляется при инсуфляции. Пристеночно умеренное количество пенистой слизи. Слизистая пищевода на всем протяжении бледно-розовая, гладкая; Z-линия четкая, на уровне пищеводного отверстия диафрагмы, соответствует пищеводно-желудочному соединению. Сосудистый рисунок прослеживается на всем протяжении. Кардия смыкается на короткий срок, неплотно. Перистальтика прослеживается. Фиксируются гастроэзофагеальные рефлюксы до верхней трети пищевода. +
Просвет желудка сохранён, равномерный, нормального размера, при инсуффляции хорошо расправляется. В желудке натощак небольшое количество прозрачной пенистой слизи. Складки средней величины, эластичные, свободно расправляются при инсуфляции. Слизистая оболочка бледно-розовая, гладкая, блестящая, с нежным сосудистым рисунком. Перистальтика прослеживается, симметричная. +
Привратник округлой формы, эластичный, во время исследования смыкается полностью, свободно проходим +
Луковица двенадцатиперстной кишки средних размеров, просвет сохранен. В луковице небольшое количество слизи, в постбульбарных отделах небольшое количество светлой желчи пристеночно. +
Слизистая оболочка бледно-розовая, бархатистая. Фатеров сосок торцевой оптикой достоверно не определяется. +
*Заключение:* УЗ картина недостаточности кардии, гастро-эзофагеального рефлюкса без эзофагита.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием; рентгенография органов грудной клетки
- рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием
Исследование проводится в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с целью выявления гастроэзофагеального рефлюкса, исключения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, трахеопищеводного свища.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при наличии диспноэ, тахипноэ, стонущего дыхания.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой; эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
- ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой
Визуализация пищевода с использованием двойного допплеровского контроля до и после заполнения желудка водой в количестве 300-500 мл с целью оптимизации осмотра пищевода и стенок желудка, выявления ГЭР. Увеличение диаметра пищевода в момент глотка также может указывать на наличие скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1) - эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
Исследование позволяет уверенно диагностировать целый ряд врожденных аномалий развития пищевода (атрезии, стенозы, «короткий пищевод» и др.), приобретенные заболевания воспалительного и не воспалительного генеза. При проведении ФЭГДС прицельно исследуется состояние нижнего пищеводного сфинктера: степень смыкания кардии, высота стояния Z-линии, косвенные признаки скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Важнейшее значение имеет адекватная оценка состояния слизистой оболочки пищевода, особенно абдоминального отдела.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
- Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. +
Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, и т.д.:
* Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи;
* Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию.
* Постоянное покашливание и т.д.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутрипищеводная рН-метрия
- внутрипищеводная рН-метрия
Внутрипищеводная рН-метрия (суточный рН-мониторинг) – один из важнейших методов, позволяет с высокой точностью уловить заброс кислого содержимого желудка в пищевод. Используя его, можно не только зафиксировать сам факт ацидификации пищевода, но и оценить его продолжительность.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постуральную терапию с антирефлюксным режимом
- постуральную терапию с антирефлюксным режимом
Рекомендовано грудных детей при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Перекармливание детей с обозначенной патологией абсолютно недопустимо.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медикаментозной терапии
- медикаментозной терапии
При лечении ГЭРБ у детей применяются следующие группы лекарственных средств:
* Ингибиторы протонной помпы (ИПП);
* Прокинетики и корректоры моторики;
* Антациды и антациды в комбинациях.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подъем головного конца кровати на время сна
- подъем головного конца кровати на время сна
Рекомендовано проводить постуральную терапию или терапию, особенно в ночное время. Это простейшее мероприятие препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод в горизонтальном положении. В этой связи подъем головного конца кровати становится обязательной рекомендацией.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингибиторы протонной помпы
- ингибиторы протонной помпы
Ингибиторы протонной помпы являются препаратами первой линии терапии для пробного лечения. Рекомендованный курс этих препаратов составляет от 2 до 4 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургической коррекции
- хирургической коррекции
Рекомендовано проведение хирургической коррекции при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назначение антирефлюксной смеси в конце каждого кормления адаптированной смесью в количестве 1/2 – 1/4 от объема кормления
- назначение антирефлюксной смеси в конце каждого кормления адаптированной смесью в количестве 1/2 – 1/4 от объема кормления
При неэффективности постуральной терапии в "моноварианте" рекомендована диетическая коррекция с использованием смесей, обладающих антирефлюксными свойствами. Применение смесей с загустителями у детей с синдромом срыгиваний и рвот уменьшает частоту ГЭР.
Варианты назначения антирефлюксных смесей:
1. В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве 1/2 – 1/4 от объема кормления.
2. АР смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь.
3. АР смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антацидов и антацидов в комбинациях
- антацидов и антацидов в комбинациях
Антациды рекомендовано использовать периодически для купирования симптомов изжоги. Если имеются среднетяжелые или тяжелые симптомы изжоги, либо мероприятия по изменению стиля жизни не оказали эффекта, рекомендуется пробная терапия с целью снижения кислотности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фундопликация по Ниссену
- фундопликация по Ниссену
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.
Рекомендовано проведение хирургической коррекции при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)