Акушерство и гинекология - кейс 175 — задача № 175

Правильные ответы: уровень маркеров преэклампсии; общий анализ крови и шизоциты; концентрация белка в моче; биохимический анализ крови

• уровень маркеров преэклампсии

  Определение плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), а также их соотношения проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии.
  
  (И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.6, стр. 58-59)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

• общий анализ крови и шизоциты

  Определение количества тромбоцитов, шизоцитов крови необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии.
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 16)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

• концентрация белка в моче

  Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии.
  
  (И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.3.3, стр. 46)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

• биохимический анализ крови

  Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом.
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильные ответы: выполнить допплерографию плацентарного кровотока; оценить риск тромбоэмболических осложнений

• выполнить допплерографию плацентарного кровотока

  Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности, которая часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

• оценить риск тромбоэмболических осложнений

  На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности согласно клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов всем женщинам следует рекомендовать документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО.
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: Наследственную тромбофилию невысокого риска

• Наследственную тромбофилию невысокого риска

  Наследственные тромбофилии диагностируются при наличии гетеро и гомозиготных мутаций фактора II и V, антитромбина 3, протеина С и S. АФС диагностируется на основании сочетания клинических и лабораторных признаков, к которым относится двух и более кратное увеличение титра антител к кардиолипину и/или В2 гликопротеину 1 и/или волчаночного антикоагулянта.
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: умеренная преэклампсия

• умеренная преэклампсия

  Клинико-лабораторными данными, свидетельствующими о развитии тяжелой преэклампсии является АД ≥ 160/110 мм рт.ст. и протеинурия> 5 г/л, sFlt-1/PLGF 3704.26 и признаки HELLP-синдрома – осложненного течения тяжелой преэклампсии.
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: действовать согласно оценке риска: назначить гепаринопрофилактику

• действовать согласно оценке риска: назначить гепаринопрофилактику

  У пациентки имеется 3 фактора риска: наследственная тромбофилия низкого риска, преэклампсия в данную беременность и ИМТ более 30 (факторы риска могут появиться или разрешиться на более поздних сроках беременности после первоначальной оценки риска, и по этой причине важно продолжать проводить оценку индивидуального риска на протяжении всей беременности), что требует назначения НМГ-профилактики.
  
  Д-димер и другие традиционные показатели коагулограммы и их сдвиг в сторону так называемой «гиперкоагуляции» не упоминаются как основание для проведения фармакологической (гепарины) тромбопрофилактики.
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: инициировать прием аспирина

• инициировать прием аспирина

  Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки.
  
  Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения)
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: низкомолекулярные гепарины

• низкомолекулярные гепарины

  НМГ являются эффективными и безопасными препаратами для профилактики ВТЭО у беременных и родильниц
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: вес пациентки

• вес пациентки

  Дозы основаны на весе пациентки и являются предположительными
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: продолжить прием метилдопы в дозе до 2000 мг в сутки

• продолжить прием метилдопы в дозе до 2000 мг в сутки

  Препаратом первой линии для плановой терапии артериальной гипертензии у беременных является метилдопа. Препарат относится к категории «В» по FDA (Food and Drug Administration) – исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 43).
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: препаратов кальция

• препаратов кальция

  Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано:
  
  назначение в виде препаратов Са - не менее 1 г в день (А-1а)
  
  Не рекомендовано рутинное применение:
  
  - режима bed-rest;
  
  - диуретиков (А-1b);
  
  - препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ (А-1b);
  
  - витаминов Е и С (А-1а);
  
  - рыбьего жира (А-1а);
  
  - чеснока (в таблетках) (А-1b);
  
  - ограничения соли (А-1а)
  
  (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
  
  (1)

Правильный ответ: высокий риск тромбоэмболических осложнений

• высокий риск тромбоэмболических осложнений

  Оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде (модифицированная) проводится на основании суммирования баллов, при наличии 3 и более баллов риск оценивается как высокий
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)

Правильный ответ: назначить гепаринопрофилактику в течение по меньшей мере 7 дней после родов

• назначить гепаринопрофилактику в течение по меньшей мере 7 дней после родов

  Назначить НМГ в течение по меньшей мере 7 дней после родов независимо от способа родоразрешения, даже если профилактика ВТЭО не проводилась в дородовом периоде
  
  (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.)
  
  Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792
  
  (1)