Хирургия - кейс 47 — задача № 47
Мужчина 37 лет доставлен автомашиной СМП в приемное отделение ожогового центра.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 37 лет доставлен автомашиной СМП в приемное отделение ожогового центра.
Жалобы
Боли в области ожоговых ран, сухость во рту, головную боль, озноб, тошноту.
Анамнез заболевания
Травма на производстве – разбилась банка с концентрированной азотной кислотой, получил ожог кожи. Сотрудники предприятия сразу вызвали бригаду СМП. Бригада приехала на вызов через 20 минут. Оказана помощь в объеме инъекция раствора кеторола 1 мл внутримышечно. Пациент госпитализирован. Длительность транспортировки в приемное отделение больницы составила 20 минут.
Анамнез жизни
* хронические заболевания – отрицает
* не курит, алкоголь употребляет редко
* аллергических реакций нет
* работает на химическом производстве
* от столбняка привита в 17 лет в школе
Объективный статус
1-е сутки после травмы. Состояние тяжелое. Вес 80 кг, рост 176 см. Температура тела 36,50С. Кожные покровы вне ран бледно-розовые, сухие. Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Правильного телосложения. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная. Участие обеих половин в акте дыхания симметричное. При сравнительной перкуссии легочный звук одинаковый над симметричными участками. Перкуторно границы легких не нарушены. Аускультативно дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. ЧДД - до 20 в мин. ЧСС 102 в мин. АД 115\70мм.рт.ст. Область сердца не изменена. Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Шумов нет. Пульс ритмичный, правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
При физикальном осмотре периферических артерий в стандартных точках: пульсация сохранена. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, правильной формы, на пальпацию живота не реагирует. Перистальтика ослаблена. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена, мочеиспускание по катетеру, диурез сохранен, моча насыщенного желтого цвета.
Местный статус: ожоговые раны на туловище, верхних конечностей на площади 12% поверхности тела в виде деэпителизированных поверхностей, покрытых сухим струпом желто-зеленого или желто-коричневого цвета.
Результаты обследования
Общий анализ крови с исследованием КЩС крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж. | 165,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 49,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 14,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 5,87 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 308,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 26,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 66,3 |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 42 |
| рН | 7,25 - 7,45 | 6,98 |
| рСО2 mm Hg | 35-45 | 21 |
| pO2 | 40-60 | 28,3 |
| FCO Hb | 0,5 - 1,5 | 0,8 |
| сGlu | 3,9 - 5,8 | 19 |
| cLac | 0,5 - 1,6 | 11,6 |
| ctBll | 3-20 | 13 |
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: химическому
- химическому
Этиологические факторы ожогов кожи:
* Термические (пламенем, кипятком, контактные).
* Электрические.
* Химические.
* Лучевые.
* Смешанные.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
1.2 Этиология, стр. 6
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: коагуляционный
- коагуляционный
Кислоты коагулируют белки тканей с образованием сухого струпа (коагуляционный некроз), который служит своеобразным барьером для дальнейшего проникновения кислоты.
Кузнецов В.А., Попов С.В. Химические ожоги: патогенез, клиника, лечение. Комбустиология. 2003, №16-17.
http://combustiolog.ru/journal/himicheskie-ozhogi-patogenez-klinika-lechenie/
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: «правило ладони»
- «правило ладони»
Для ориентировочного определения площади ... при ожогах, расположенных в различных частях тела и ограниченных по площади используется «правило ладони». По «правилу ладони» - площадь поражения определяется количеством ладоней, которые помещаются на поверхности ожога (площадьладони составляет примерно 1% поверхности тела).
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
2.2.Физикальное обследование. Стр. 23
На рисунке видно, что площадь поражения приблизительно соответствует 12% поверхности тела
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Клинические признаки глубины ожогового поражения III cтепени — некротические ткани в виде струпа, через который могут просвечивать тромбированные подкожные вены, что является достоверным признаком глубоких поражений. Отмечается геморрагическое содержимое оставшихся ожоговых пузырей, дно раны тусклое, белесоватого цвета, с мраморным оттенком, иногда с мелкоточечными кровоизлияниями.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
2.2. Физикальное обследование, стр. 23
На рисунке видно, что ожог в основном является III степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: общий анализ крови с исследованием КЩС крови
- общий анализ крови с исследованием КЩС крови
Лабораторные признаки, характерные для периода ожогового шока:
-- метаболический ацидоз;
-- гиперлактатемия;
-- гемоконцентрация (увеличение уровня гемоглобина и гематокрита);
-- снижение сатурации кислорода венозной крови, увеличение артерио-венозной разницы по кислороду.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
2.3 Лабораторная диагностика, стр. 26
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ожогового шока
- ожогового шока
Площадь и глубина поражения определяют характер реакции организма, при этом у пострадавших при … глубоких ожогах более 10% поверхности тела… развивается ожоговая болезнь.
Классификация ожоговой болезни по периодам:
Ожоговый шок- патологический процесс, который развивается при обширных термических повреждениях кожи и глубже лежащих тканей вследствие нарушения кровообращения на фоне гиповолемии, проявляется, гиперлактатемией, метаболическим ацидозом и нарушением органных функций (почек, желудочно-кишечного тракта и ЦНС). Продолжительность - до 3 суток.
Клиническая картина ожогового шока может развиться и при ограниченных по площади ожогах: … при глубоких субфасциальных поражениях.
Для ожогового шока также характерны жалобы на жажду, озноб, снижение температуры тела, тошноту, рвоту.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
1.6 Классификация, стр. 18-19
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделение реанимации и интенсивной терапии
- отделение реанимации и интенсивной терапии
Пострадавшие с обширными ожогами более 20% поверхности тела или глубокими ожогами более 10% поверхности тела у взрослых, более 5−10% поверхности тела у детей (в зависимости от возраста и преморбидного фона), при развитии ожогового шока, термоингаляционной травмы с развитием дыхательной недостаточности, общей электротравмы с развитием сердечно-сосудистой недостаточности, а также пострадавшие с другими угрожающими жизни состояниями госпитализируются в отделение анестезиологии-реанимации ожогового центра, а при его отсутствии – в другое отделение анестезиологии-реанимации в составе медицинской организации.
Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «комбустиология». П.9
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проточной водой
- проточной водой
При химических поражениях кожи необходимо осторожно удалить одежду и порошковые химические вещества с поверхности тела. Нельзя тереть пораженный участок кожи салфетками, смоченными водой. Все химические ожоги следует промыть большим количеством проточной холодной воды не менее 10-15 минут, а если помощь начата с опозданием — не менее 1 часа. Можно принять душ. Антидоты и нейтрализующие жидкости при химических ожогах не применяют!
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
Оказание первой помощи пострадавшим от ожогов, стр. 93
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сухую марлевую
- сухую марлевую
При наличии ограниченных ожогов могут быть использованы: индивидуальный перевязочный пакет, салфетки, бинтовые повязки… При обширных ожогах подойдут стерильные или чистые простыни (предпочтительно хлопчатобумажные одноразовые простыни)… При химических ожогах следует использовать только сухие повязки без лекарственных препаратов, т.к. они могут усилить поражающее действие химического агента.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
Оказание первой помощи пострадавшим от ожогов, стр. 94
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АС 1,0 и ПСС 3000 МЕ по Безредка
- АС 1,0 и ПСС 3000 МЕ по Безредка
Пациент не имеет документального подтверждения о прививке от столбняка за последние 5 лет, показана полная схема активно-пассивной иммунизации.
Приказ № 174 от 17 мая 1999 г. Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по дальнейшему совершенствованию профилактики столбняка».Приложение 2, п.4 «Экстренная профилактика столбняка».
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: влажно-высыхающая повязка с раствором повидон-йода
- влажно-высыхающая повязка с раствором повидон-йода
Местное консервативное лечение пострадавших от ожогов на этапе первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи:
* Рекомендуется проведение туалета ожоговых ран с наложением лечебных повязок в первые сутки после поступления пациента в стационар.
* Рекомендуется удалить у пациентов стационаров покрышки всех ожоговых пузырей и десквамированный эпидермис, т.к. они являются источником инфекции
* Использование марлевых повязок с раствором йодофоров (йодопирон, бетадин и др.) …в комплексе с дополнительными физическими методами высушивания струпа позволяют вести рану сухим способом, который показан в 1 стадию раневого процесса (некротическая и дегенеративно-воспалительная фазы), как правило, тяжелообожженным, при лечении обширных ожогов II-III степени и наличии раневой инфекции.
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
3.1.2.Местное консервативное лечение пострадавших с ожогами, стр. 50-54
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3840
- 3840
Рекомендуется расчет объема инфузионной терапии (V) в первые сутки после травмы проводить по формулам:
-- у взрослых пациентов:
V(в мл) = 4 х Масса тела (в кг) х Общая площадь ожога (в % п.т.)
Национальные клинические рекомендации «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей». Общероссийская общественная организация Объединение комбустиологов «Мир без ожогов»
http://combustiolog.ru/wp-content/uploads/2013/07/Natsional-ny-e-klinicheskie-rekomendatsii-po-ozhogam-2017.pdf
3.1.1. Лечение ожоговой болезни. Системная терапия. Стр. 36-37
Для данного пациента: 4 мл х 80 х 12 = 3840 мл
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)