Лечебное дело (ПП) - кейс 363 — задача № 363
Больной Н., 70 лет, обратился в поликлинику
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н., 70 лет, обратился в поликлинику
Жалобы
* На давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, возникающие при небольшой физической нагрузке - ходьбе в пределах квартиры, приготовлении обеда, разговоре по телефону.
* На боли и судороги в икроножных мышцах при ходьбе
Анамнез заболевания
Считал себя здоровым, занимался любительски спортом (бег, велоспорт, лыжи). Работая инженером на заводе, регулярно проходил проф. осмотры, во время которых неоднократно регистрировалось повышение АД до 170/110 мм рт.ст., однако значения этому не придавал, не обследовался, лечения не получал.
Полгода назад без предшествующей стенокардии на фоне эмоционального стресса перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно, консервативно. Через 2 месяца после инфаркта на фоне получаемой терапии (аспирином 100 мг, метопрололом 200 мг/сут, амлодипином 10 мг/сут, розувостатином 10 мг/сут) при выполнении бытовых нагрузок появились приступы давящих загрудинных болей, купировавшихся нитроглицерином в течение 3-5 мин. С течением времени толерантность к физическим нагрузкам снижалась, возрастала потребность в нитроглицерине. Больной жил на даче, не имея возможности обратиться за медицинской помощью, самостоятельно начал принимать изосорбидадинитрат 25 мг/сут. Несмотря на это, в течение последних 6 недель приступы болей в грудной клетки возникают ежедневно, из-за чего неоднократно в течение суток пользуется нитроглицерином.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально
* Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 15 лет.
* Наследственность: сведений нет
* Не курит. Алкоголем не злоупотребляет.
* Работал инженером на заводе, в настоящее время на пенсии.
Объективный статус
Объективно: состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз, отеков нет. Рост 162 см, вес 85 кг. ИМТ 32,3 кг/м2. Т тела 36,7°С. Лимфатические узлы не увеличены. Липоидная дуга роговицы, на коже век – ксантелазмы. При аускультации легких - дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон ослаблено, хрипы не выслушиваются, ЧД 20 в мин. Область сердца при осмотре не изменена. Перкуторно левая граница сердца расширена до передней подмышечной линии, правая на 1 см латеральнее правого края грудины. Аускультативно тоны сердца приглушены на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. АД 150/100 ммрт.ст., ЧСС 100 в мин. Печень пальпируется у края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция); клинический анализ крови
- биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение биохимического анализа крови: измерение уровня креатинина с оценкой функции почек, анализ липидного спектра крови натощак, скрининг на потенциальный сахарный диабет 2 типа на основании анализа глюкозы крови натощак и гликозилированного гемоглобина, после начала терапии статинами рекомендуется проведение функциональных печеночных тестов.
Для исключения ОКС как причины ухудшения клинического состояния больного - повторные анализы крови для определения уровня маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1) - клинический анализ крови
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает проведение общего анализа крови с определением уровня гемоглобина для исключения анемии, как состояния, усугубляющего симптомы ишемии и ухудшающего течение ИБС.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: Эхо-КГ; ЭКГ в 12 отведениях
- Эхо-КГ
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1) - ЭКГ в 12 отведениях
Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезньIII стадии, 2 степени, очень высокого риска ССО
- ИБС: стенокардия IV ФК. Постинфарктный кардиосклероз. Полная блокада левой ножки пучка Гиса. Гипертоническая болезньIII стадии, 2 степени, очень высокого риска ССО
Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок был минимальным и не менялся в течение последних 6 недель (более 1 мес), что соответствует стенокардии IV ФК.
Постинфарктный кардиосклероз – на основании анамнестических сведений о перенесенном ИМ,полная блокада левой ножки пучка Гиса – электрокардиографический эквивалент ОИМ с подъемом ST. Нарушения локальной сократимости, выявляемы при ЭхоКГ, соответствуют инфаркту миокарда передне-распространеннной локализации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: полная блокада левой ножки пучка Гиса
- полная блокада левой ножки пучка Гиса
ЭКГ-признаки ПБЛНПГ:
Ширина QRS более 0,12 с.
Широкие зубцы R в отведениях V5, V6, I, aVL с дискордантными сегментом ST и зубцом Т.
Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF.
Низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях V1-V3, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии.
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий
- устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий
Фармакологическое лечение у больных с ИБС преследует две основные цели: устранение симптомов и профилактика сердечно-сосудистых событий.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реваскуляризацию
- реваскуляризацию
С учетом сохраняющейся стенокардии высокого (IV ФК) на фоне комбинированной антиангинальной терапии больному показана реваскуляризация. Реваскуляризацию можно использовать в качестве стратегии первой линии у больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих систолическую дисфункцию левого желудочка и многососудистое поражение или большую зону ишемии по данным визуализирующих методик.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению
- пациентов с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК или с клиническими признаками высокого риска ССО, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется для стратификации риска ССО у лиц с тяжелой стабильной стенокардией III-IV ФК, особенно когда симптомы плохо поддаются лечению.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличение дозы розувастатина
- увеличение дозы розувастатина
Пациенты с установленной ИБС должны получать терапию статинами, независимо от уровня общего холестерина и холестерина ЛПНП. Другие препараты (фибраты, смолы, никотиновая кислота, эзетемиб) способны снижать уровень холестерина, но для них не доказано благоприятное влияние на клинические исходы.
Пациент не достиг целевого уровня общего ХС, ЛПНП на принимаемой минимальной дозе розувастатина (10 мг), необходимо увеличение дозы розувастатина до максимально переносимой.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ивабрадин
- ивабрадин
При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить к лечению один из препаратов 2-й линии (ивабрадин или пролонгированные нитраты или ранолазин или никорандил) — в зависимости от АД, ЧСС и переносимости
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: АПФ
- АПФ
При сопутствующих заболеваниях, имеющих существенное значение для прогноза ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуется назначать иАПФ или АРА.
Пациент в настоящее время получает аспирин 100 мг, метопролол 200 мг/сут, амлодипин 10 мг/сут, розувастатин 10 мг/сут.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткодействующие нитраты
- короткодействующие нитраты
Стандартной начальной терапией при стенокардии напряжения является прием нитроглицерина сублингвально.
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мужской пол, возраст
- мужской пол, возраст
Немодифицируемыми факторами риска ИБС являются: Мужской пол, возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет), отягощенный семейный анамнез
Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2020 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)