Неврология - кейс 49 — задача № 49
Мужчина 48 лет обратился к врачу-неврологу в специализированную неврологическую клинику.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 48 лет обратился к врачу-неврологу в специализированную неврологическую клинику.
Жалобы
На боль в области левой ягодицы, иррадиирующую по задне-наружной поверхности бедра, затруднения при ходьбе из-за этой боли; онемение, жжение по наружно-боковой поверхности голени и стопы слева. Боль и онемение усиливаются в положении сидя и уменьшаются в положении лежа.
Анамнез заболевания
В течение 5 лет лет отмечает периодически возникающие боли в поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке, неловких движениях, переохлаждении. Боли регрессировали самостоятельно. Настоящее обострение в течение 4 месяцев, после длительной (8-ми часовой) поездки за рулем автомобиля. Сначала появились боли в области левой ягодицы. Пациент самостоятельно выполнил инъекцию диклофенака в левую ягодицу, после чего присоединились боль и онемение по задней поверхности бедра, голени и по наружному краю стопы. Лечился амбулаторно с использованием НПВС, миорелаксантов, витаминов группы В внутримышечно, проводились сеансы физиотерапии, массажа спины без существенного эффекта. В связи с сохранением боли обратился к неврологу в специализированную неврологическую клинику.
Анамнез жизни
* Раннее развитие – без особенностей, каких-либо серьезных хронических заболеваний в молодые и средние годы жизни не отмечалось.
* Образование высшее, офисный работник, работа долгое время связана с длительным пребыванием в положении сидя, много времени проводит за рулем автомобиля, мало ходит.
* Курит 1 пачку сигарет в день. Алкоголь употребляет 3-4 раза в месяц в небольших количествах.
* Аллергии к лекарственным препаратам не отмечено.
Объективный статус
Соматический статус: пациент нормостенического телосложения, умеренного питания; температура тела – 36,4°С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены, отеков нет. В легких дыхание без хрипов. Тоны сердца приглушены, шумов нет; АД – 117/75 мм рт.ст., пульс – 62 удара в минуту, ритмичный. Язык чистый, влажный; живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах; печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических явлений нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Визуально суставы не изменены. При осмотре: сглажен поясничный лордоз, движения в поясничном отделе позвоночника не ограничены, безболезненны; движения в тазобедренных суставах в полном объеме. При пальпации отмечается выраженная болезненность и напряжение в левой ягодичной области, как показано на рисунке 1. Отмечается болезненность в ягодице слева при отведении голени кнаружи согнутой в колене ноги с одновременной внутренней ротацией бедра в положении пациента лежа на спине (проба Боннэ – Бобровниковой) – рисунок 2.
Неврологический статус: краниальные нервы интактны. Легкий парез разгибателей левой стопы (4 балла), мышечный тонус в норме, слева снижен ахиллов рефлекс. Патологических пирамидных знаков нет. Снижение болевой чувствительности по наружной поверхности левой голени и наружному краю левой стопы. Симптомы натяжения (Ласега, Вассермана) отрицательные. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Ходит, прихрамывая из-за боли. Тазовые функции контролирует.
Результаты обследования
УЗИ ягодичной области
Большая и средняя ягодичные мышцы обычных размеров и формы.
Грушевидная мышца утолщена, уплотнена. Седалищный нерв равномерно утолщен (0,66 см) на всем протяжении подгрушевидного пространства.
Рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника
Костно-травматических изменений нет. Выявляется уменьшение расстояния между телами позвонков L4-L5 и L5-S1.
Результаты обследования
Электронейромиография
Исследованы малоберцовый, большеберцовый и икроножный нервы справа. По результатам исследования выявляется:
- *правый малоберцовый нерв:* +
Двигательные волокна – амплитуда М-ответа 4,8 мВ - 4,4 мВ – 4,3 мВ – норма (норма ≥ 3,0 мВ). Резидуальная латенция 2,4 мс – норма (норма ≤ 3,5 мс). Скорость на отрезке стопа – гол. малоб. Кости *37,0 м/с* - ниже нормы, гол. малоб. – подколенная ямка - *39,0 м/с* - ниже нормы (норма ≥ 40 м/с); +
F-волна – СРВ средняя - *39,4 м/с* - ниже нормы (норма ≥ 40 м/с). Гигантских ответов нет. *40% выпадений* - верхняя граница нормы (норма до 40%).
- *правый поверхностный малоберцовый нерв:* +
Чувствительные волокна – амплитуда сенсорного ответа *1,7 мкВ* - ниже нормы (норма ≥ 3,8 мкВ). Скорость распространения возбуждения *41,0 м/с* - ниже нормы (норма ≥ 44 м/с);
- *правый большеберцовый нерв:* +
Двигательные волокна – амплитуда М-ответа 7,1 мВ – 5,9 мВ– норма (норма ≥ 3,5 мВ). Резидуальная латенция 1,0 мс – норма (норма ≤ 3,5 мс). Скорость на отрезке лодыжка – колено - *37,0 м/с* - ниже нормы (норма ≥ 40 м/с). +
F-волна – СРВ средняя - *39,7 м/с* - ниже нормы (норма ≥ 40 м/с). Гигантских ответов нет. *15% выпадений* - норма (норма до 30%);
- *правый икроножный нерв:* +
Чувствительные волокна – амплитуда сенсорного ответа *6,9 мкВ* - норма (норма ≥ 4,2 мкВ). Скорость распространения возбуждения *41,0 м/с* - ниже нормы (норма ≥ 46 м/с);
*Заключение:* выявлено поражение двигательных волокон малоберцового и большеберцового нервов на протяжении по механизму нарушения проведения (миелинопатия). Чувствительные волокна икроножного нерва поражены по типу миелинопатии, поверхностный малоберцовый нерв страдает по типу аксонопатии и миелинопатии.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Синдром грушевидной мышцы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: УЗИ ягодичной области
- УЗИ ягодичной области
При УЗИ ягодичной области можно выявить утолщение грушевидной мышцы, что подтверждает ее участие в патогенезе люмбоишиалгии у данного пациента.
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: электронейромиография
- электронейромиография
У пациента имеют место нарушения со стороны периферической нервной системы, такие как парез разгибателей левой стопы, отсутствие ахиллова рефлекса, снижение чувствительности по боковой поверхности левых голени и стопы. Учитывая наличие боли в левой ягодичной области, напряжение и болезненность при пальпации левой грушевидной мышцы, можно предположить компрессионное поражение седалищного нерва в подгрушевидном пространстве. С целью диагностики повреждения волокон периферического нерва необходима электронейромиография, как наиболее информативный метод диагностики поражения периферических нервов.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Классификация боли. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: смешанный
- смешанный
Болевой синдром у пациента имеет признаки как ноцицептивной, так и невропатической боли. +
Локальный характер боли в поясничной области и ягодицы слева с распространением до верхней трети голени соответствует локализации повреждения ноцицепторов соответствующих скелетно-мышечных структур. +
Однако, выявляются признаки и невропатической боли, такие как онемение, снижение болевой чувствительности в левой голени и стопе, указывающие на поражение структур нервной системы
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Классификация боли. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.19-20
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: седалищного нерва
- седалищного нерва
При наличии эпицентра боли в левой ягодичной области, напряжении и болезненности при пальпации левой грушевидной мышцы, распространении боли и онемения на боковую поверхность левой голени и стопы, слабости разгибателей стопы и отсутствии ахиллова рефлекса слева, при отрицательном симптоме натяжения Ласега можно предположить компрессионное поражение седалищного нерва в подгрушевидном пространстве, что подтверждается данными электронейромиографии (поражение волокон малоберцового, большеберцового и икроножного нервов, которые входят в состав седалищного нерва, слева).
Неврология : национальное руководство : в 2-х т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - Т. 1. - 880 с. - (Серия "Национальные руководства"). - ISBN 978-5-9704-6672-8.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Синдром грушевидной мышцы
- Синдром грушевидной мышцы
Учитывая наличие выраженной боли в левой ягодичной области, напряжение и болезненность при пальпации левой грушевидной мышцы, положительную пробу на растяжение этой мышцы (проба Боннэ – Бобровниковой), можно диагностировать наличие синдрома грушевидной мышцы.
Парфенов, В. А. Хроническая боль и ее лечение в неврологии / В. А. Парфенов, В. А. Головачева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 296 с. - ISBN 978-5-9704-7632-1, DOI: 10.33029/9704-7632-1-CPTN-2023-1-296.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инъекция диклофенака
- инъекция диклофенака
Причиной синдрома грушевидной мышцы может быть неудачно выполненная инъекция.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Классификация боли. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.221
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хронической
- хронической
Длительность текущего обострения у пациента составляет 4 месяца. По определению, боль которая продолжается более трёх месяцев является хронической.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Классификация боли. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.221
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: медикаментозные блокады
- медикаментозные блокады
При спазме грушевидной мышцы применяют новокаиновые блокады этой мышцы и мануальную терапию, направленную на ее расслабление.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Классификация боли. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.221
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мануальную терапию
- мануальную терапию
При спазме грушевидной мышцы применяют новокаиновые блокады этой мышцы и мануальную терапию, направленную на ее расслабление.
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Классификация боли. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.221
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебную гимнастику
- лечебную гимнастику
Физические упражнения рекомендуются при лечении хронической боли с позиций доказательной медицины.
Парфенов, В. А. Хроническая боль и ее лечение в неврологии / В. А. Парфенов, В. А. Головачева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 296 с. - ISBN 978-5-9704-7632-1, DOI: 10.33029/9704-7632-1-CPTN-2023-1-296.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессанты
- антидепрессанты
С позиций доказательной медицины при хронической боли в спине рекомендуется использовать трициклические антидепрессанты.
Парфенов, В. А. Хроническая боль и ее лечение в неврологии / В. А. Парфенов, В. А. Головачева. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023. - 296 с. - ISBN 978-5-9704-7632-1, DOI: 10.33029/9704-7632-1-CPTN-2023-1-296.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебная гимнастика
- лечебная гимнастика
Для профилактики повторов и хронического течения боли в спине рекомендуют избегать провоцирующих факторов, регулярно заниматься лечебной гимнастикой, плаванием.
Нижней частью спины, согласно МКБ-10, является область от нижнего края XII ребер до ягодичной складки (МКБ-10, М.54 «Дорсалгия», М.54.5 «Люмбалгия»).
Парфёнов В.А., Яхно Н.Н, Евзиков Г.Ю. Классификация боли. //В книге «Нервные болезни: учебник». Москва: изд-во МИА. -2018. –С.299
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)