Педиатрия (ПП) - кейс 24 — задача № 24

Врач-педиатр участковый вызван на дом к мальчику 9 лет

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Врач-педиатр участковый вызван на дом к мальчику 9 лет

Жалобы

На боль в животе, жидкий стул, рвоту, вялость, повышение температуры тела до 38,3 °С

Анамнез заболевания

Заболел остро, вчера, когда появилась заложенность носа, выделения из носа слизистого характера, першение в горле, покашливание, температура тела 37,5 °С. Родители самостоятельно давали осельтамивир. Вечером однократно рвота. Сегодня утром жидкий стул, рвота, боль в животе вокруг пупка, урчание в животе, повышение температуры до 38,8 °С. Вызван участковый врач-педиатр.

Анамнез жизни

Ребенок от 1 беременности, протекавшей физиологически, 1 своевременных самостоятельных родов. Масса тела при рождении 3650 г, длина тела 52 см, на искусственном вскармливании с рождения по желанию мамы. Психомоторное развитие по возрасту. Травмы: не было. Операций не было. Аллергоанамнез: на первом году жизни аллергия к белкам коровьего молока. Вакцинация: в соответствии с календарём, от гриппа не привит. Перенесенные заболевания: ОРВИ 5-6 раз в год, ротавирусный энтерит в 1,5 года, ветряная оспа в 4 года. На диспансерном учете состоит у офтальмолога – миопия OU слабой степени. Эпидемиологический анамнез: отец болеет ОРВИ.

Объективный статус

Т -38,3 °С. ЧСС – 110 уд. в мин. ЧДД – 22 в мин. АД – 90/60 мм рт. ст. Sat.O2 - 98%

Общее состояние средней тяжести. Ребёнок вялый, раздражительный. Жалуется на жажду. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Тургор тканей сохранён. Слезоотделение не нарушено. Кожные покровы обычной окраски, чистые от инфекционной и аллергической сыпи, умеренной влажности. Cлизистая оболочка задней стенки глотки и небных дужек умеренно гиперемирована, задняя стенка глотки зернистая, миндалины без наложений. Лимфатическая система: пальпируются единичные лимфоузлы мелкие, безболезненные, эластичные. Носовое дыхание затруднено, слизистое отделяемое в умеренном количестве. Одышки нет. Аускультативно дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются. Перкуторно область сердца не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Аускультативно тоны сердца звучные, ритмичные. Язык обложен белым налётом. Живот вздут, мягкий, при пальпации урчащий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Стул разжиженный, желтоватый, пенистый, с кисловатым запахом, с примесью небольшого количества слизи, за последние сутки 7 раз. Рвота за последние сутки 4 раза. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Область почек визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча жёлтого цвета. Диурез адекватный. Очаговой и менингеальной симптоматики нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

===	ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ	Единица измерения	Референсные
Результат	HGB	г/л\| 115 -	123
WBC\| 109/л	5,8 - 13,6	15,04	RBC\|
3,9 -	4,24	HCT\| %	34 -
38	PLT\| 109/л	150 -	420
Нейтрофилы		48 -	52,2
Лимфоциты		42 - 70	33,6
Моноциты		3 -	8,9
Эозинофилы		2 -	4,9
Базофилы %	%	0 -	0,4
Незрелые гранулоциты			0,3
RDW-CV	%\| 12 - 15	13,5	СОЭ\|
2 -	15	===

Биохимический анализ крови

===	БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ	Единица измерения	Референсные
Результат	АЛТ\|		38,8
АСТ\|	<42	41,1	Глюкоза\|
3,3 -	4,41	Креатинин
27 -	37	Мочевина
1,8 -	3,9	K\|	3,4 -
3,48	Na\| ммоль/л	134 -	141
Cl\| ммоль/л	96	113	CRP\|
	3.00	===

Исследование кала методом ПЦР на рото- и норовирусы

Ротавирусы – положительный результат +
Норовирусы – отрицательный результат

ИФА крови на антитела к вирусу простого герпеса I и II типов, вирус Эпштейна-Барр

===	Показатель	Ед.\|		Результат
EBV - VCA				0,417
EBV - VCA			0,9	0,319
HSV (I+II)			0,9	0,26
HSV (I+II) IgM	Ед/мл\| 0	20\| <10	===

Результаты инструментального метода обследования

УЗИ органов брюшной полости

Компрессия датчиком болезненна в эпигастральной области. +

ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: нормальный; Размер не увеличен; Форма правильная; Стенки не изменены; Просвет свободен; +

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: нормальная; Размер средний; Головка 11 мм; Тело 8 мм; Хвост 13; Эхогенность средняя; однородная; Проток не расширен; +

ПЕЧЕНЬ: Размер средний; ЛД 49; Первый сегмент 13 мм; ПД 94; Контур ровный; Паренхима однородная, средней эхогенности; Воротная вена 6 мм; Печеночные вены не изменены мм; +

СЕЛЕЗЕНКА: нормальная; Размер средний; 78х40 мм; Паренхима однородная, средней эхогенности; Селезеночная вена не расширена мм; +

ЖЕЛУДОК: Секрет есть; Стенки несколько утолщены; +

ДВ.ПЕРСТНАЯ КИШКА: Секрет есть; Стенки несколько утолщены, слоистые;

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Косвенные признаки гастроэнтерита.;

Заключение из исходной задачи