Педиатрия (специалитет) - кейс 377 — задача № 377

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мама с ребенком 11 лет находится в приемном отделении стационара.

Жалобы

Изжога, отрыжка, чувство горечи во рту, боль за грудиной, периодическая рвота, поражение зубной эмали.

Анамнез заболевания

* Около года назад ребенок впервые пожаловался на отрыжку, чувство горечи во рту. Симптомы возникли после погрешности в диете (съел очень жирный свиной шашлык, салаты с майонезом) и употребления большого объема пищи.

* Через 2 месяца присоединились изжога, боль за грудиной. Впервые эти симптомы возникли после большого перерыва между приемами пищи, затем стали возникать в течение дня и не были связаны с приемом пищи.

* В течение последнего года мама обращает внимание на изменение цвета зубной эмали, ребенок был консультирован стоматологом, который диагностирован разрушение эмали зубов и рекомендовал консультацию гастроэнтеролога.

* В течение последней недели несколько раз была рвота после приема пищи. Для постановки диагноза и подбора адекватной терапии мама взяла направление на госпитализацию.

Анамнез жизни

* Ребенок от II физиологически протекавшей беременности, (I беременность – медикаментозный аборт), I срочных естественных родов. Закричал сразу, к груди приложили в родильном зале. Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Выписан из роддома на 4 сутки, неонатальный скрининг проведен – патологии выявлено не было. Неонатальный период без особенности. Рос и развивался соответственно возрасту.

* Вскармливание: до 18 месяцев грудное, прикорм с 5 месяцев.

* Прививки выполнены по возрасту в соответствии с Национальным календарем.

* Перенесенные заболевания: острые респираторные инфекции 1-2 раза в год.

* Аллергологический анамнез не отягощен.

* Операции, травмы отрицает.

* На диспансерном учете у врачей специалистов не состоит.

* Ребенок посещает школу.

* Семейный анамнез не отягощен.

* Эпидемиологический анамнез без особенностей.

Объективный статус

* Состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное. Т=36,7°С. Общая и очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Менингеальные знаки отрицательные.

* Правильное телосложение. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности и эластичности. Подкожно-жировой слой выражен достаточно, распределен равномерно, периферических отеков нет.

* Слизистые оболочки физиологической окраски, чистые, влажные, небные дужки и задняя стенка глотки не гиперемированы, язык обложен белым налетом, неприятный запах изо рта, отмечаются эрозии зубной эмали.

* Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы округлой формы, размером до 0,3 см, единичные, эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена. Остальные группы периферических лимфоузлов не пальпируются.

* Носовое дыхание свободное. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет.

* Область сердца визуально не изменена. Границы сердечной тупости не расширены. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет.

* Живот не увеличен в размерах, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены.

* Со слов ребенка, стул регулярный, оформленный, без патологических примесей, мочеиспускание не нарушено, моча светлая.

Результаты обследования

Фиброэзофагогастродуоденоскопия

Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая, в абдоминальном отделе тотальная гиперемия, с очаговым фибринозным налетом, визуализируются 2 плоские, поверхностные эрозии линейной формы до 0,5 см, располагающимися на верхушках складок. Z-линия на 2 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается вяло, полного смыкания не происходит. При регургитации отмечается пролабирование слизистой желудка в пищевод на высоту более 3,0 см. В желудке натощак умеренное количество мутной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка желудка на всем протяжении бледно-розовая, микрорельеф не изменен. Угол желудка не изменен. Привратник смыкается. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована. Перистальтика обычная. Слизистая оболочка луковицы 12-перстной кишки и постбульбарных отделов визуально не изменена. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен.

*Заключение*: Рефлюкс-эзофагит II-B степени. Недостаточность кардии. Гастроэзофагеальный пролапс.

Биохимический анализ крови

Результаты обследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

При ультразвуковом исследовании пищевода из проекции мечевидного отростка визуализируется 2 см брюшного отдела пищевода, диаметр пищевода 10 мм, при глотке 12 мм. При приеме воды в объеме 300 мл слизистая желудка не утолщена, перистальтика выражена умеренно, тонус кардиального и антрального сфинктеров снижены. При надавливании датчиком на область эпигастрия выявляется поступление жидкости из желудка в пищевод.

*Заключение*: Недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс.

Рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

При выполнении рентгенологического исследования пищевода и желудка с барием выявляется: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка несколько гипертрофирована (преимущественно в нижней трети). Расширения внутреннего диаметра не выявляется. Анатомические и функциональные сужения выражены умеренно. Объемных образований по ходу пищевода не отмечается. Тонус нижнего пищеводного сфинктера снижен, смыкание не полное. Нижний пищеводный сфинктер находится на 2 см ниже диафрагмального отверстия. В положении Тренделенбурга отмечается рефлюкс содержимого в пределах нижней трети пищевода. Желудок: наполнение бариевой взвесью полное, контуры не изменены, складчатость не нарушена, дефектов наполнения и объемных образований не выявляется. Пилорический отдел сформирован правильно, тонус пилорического сфинктера достаточный, содержимое поступило в луковицу ДПК через 10 минут, отмечены единичные дуоденогастральные рефлюксы. Слизистая двенадцатиперстной кишки не изменена, складчатость не нарушена. Перистальтика обычная дефектов наполнения и объемных образований не выявляется.

*Заключение*: Гастроэзофагеальный рефлюкс 2 степени. Недостаточность нижнего пищеводного сфинктера.

Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

На обзорной рентгенограмме брюшной полости в прямой проекции свободного газа достоверно не определяется. Положение диафрагмы нормальное. Газовый пузырь желудка выражен под левой половиной диафрагмы. Газонаполнение кишечника выражено не равномерно по отделам брюшной полости, уровней жидкости в петлях кишечника не обнаружено. Тень и размеры печени соответствуют норме. Рентгеноконтрастных патологических теней и теней с горизонтальными уровнями не выявлено.

*Заключение*: патологических изменений не обнаружено.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (рефлюкс-эзофагит II-В степени), среднетяжелая форма, неосложненная