Гериатрия - кейс 155 — задача № 155

Правильные ответы: уровня глюкозы крови; уровня гликированного гемоглобина

• уровня глюкозы крови

  Диагностика сахарного диабета проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии. При наличии классических симптомов гипергликемии и симптомов метаболической декомпенсации диагноз может быть выставлен без повторного определения уровня глюкозы в крови, проведения ОГТТ.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• уровня гликированного гемоглобина

  В 2011 г. ВОЗ одобрила возможность использования HbA1c для диагностики СД. В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbA1c ≥6,5 % (48 ммоль/моль).*
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильные ответы: некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы; лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9

• некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы

  Заболевания артерий нижних конечностей диагностируются при
  
  * Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков;
  
  * Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы;
  
  * Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки;
  
  * Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы;
  
  * ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

• лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) менее 0,9

  Заболевания артерий нижних конечностей диагностируются при
  
  * Наличии жалоб: перемежающаяся хромота, купирующаяся остановкой или боли покоя, купирующиеся приемом анальгетиков;
  
  * Наличии некротических раневых дефектов, ишемической гангрены пальцев и стопы;
  
  * Снижении или отсутствии пульсации на ТАС или ЗББА у медиальной лодыжки;
  
  * Монофазной или двухфазной форме допплеровской волны или ее отсутствии на одной из артерий стопы;
  
  * ЛПИ менее 0,9 как минимум на одной из артерий стопы
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: Сахарный диабет 2 типа

• Сахарный диабет 2 типа

  Сахарный диабет 2 типа – заболевание, проявляющееся нарушением углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью или относительной инсулиновой недостаточностью, возникающее как правило у взрослой когорты пациентов. Характеризуется постепенным началом.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: акральный некроз, перемежающая хромота, отсутствие пульсации на артериях правой стопы

• акральный некроз, перемежающая хромота, отсутствие пульсации на артериях правой стопы

  a| Нейропатическая форма a| Ишемическая форма
  
  a| Длительное течение СД a| Артериальная гипертензия и/или дислипидемия
  
  a| Наличие в анамнезе трофических язв стоп, ампутаций пальцев или отделов стопы, деформаций стоп, ногтевых пластинок a| Наличие в анамнезе ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний
  
  a| Злоупотребление алкоголем a| Курение
  
  a| Сухая кожа, участки гиперкератоза в областях избыточного нагрузочного давления на стопах a| Кожа бледная или цианотичная, атрофична, часто трещины
  
  a| Специфичная для СД деформация стоп, пальцев, голеностопных суставов a| Деформация пальцев стопы носит неспецифичный характер
  
  a| Пульсация на артериях стоп сохранена с обеих сторон a| Пульсация на артериях стоп снижена или отсутствует
  
  a| Язвенные дефекты в зонах избыточного нагрузочного давления, безболезненные a| Акральные некрозы, резко болезненные
  
  a| Субъективная симптоматика отсутствует a| Перемежающаяся хромота
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: гликированного гемоглобина

• гликированного гемоглобина

  Индивидуальный подход к больному с определением индивидуального целевого уровня HbA1c должен являться основой выбора стратегии сахароснижающего лечения. Мониторинг эффективности терапии по уровню HbA1c рекомендуется осуществлять каждые 3 мес. Принятие решения об интенсификации не позже, чем через 6 мес.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: инсулинами

• инсулинами

  Если исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень более чем на 2.5%, то данная ситуация часто характеризуется наличием выраженной глюкозотоксичности, для уменьшения которой необходимо начинать инсулинотерапию.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: разрешение критической ишемии, проведение хирургической обработки язвенного дефекта

• разрешение критической ишемии, проведение хирургической обработки язвенного дефекта

  Лечение критической ишемии конечности
  
  * Эндоваскулярная или хирургическая реваскуляризация конечности
  
  * Гибридные сосудистые операции
  
  * Двойная антиагрегантная терапия: (ацетилсалициловая кислота 75-100 мг/день и клопидогрел 75 мг/день)
  
  * Гиполипидемическая терапия (статины, фибраты)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)
  
  10.3. ЗАБОЛЕВАНИЯ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
  
  Учитывая наличие признаков ишемической формы синдрома диабетической стопы, после подтверждения наличия критической ишемии рекомендовано разрешение критической ишемии и последующим проведением хирургической обработки язвенного дефекта с удалением всех некротически измененных тканей, фибрина, гиперкератозов по краям раны. В случае проведение хирургической обработки без восстановления адекватного кровотока возможно дальнейшее прогрессирование некротического процесса с возможным присоединением инфекции.
  
  Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром диабетической стопы, 2015 г.
  
  (1)
  
  Рекомендуется выполнять нерадикальную хирургическую обработку раны до реваскуляризации только в случае тяжелого инфекционного поражения (гангрена, флегмона.
  
  (2)

Правильный ответ: замена инсулина на пероральные сахароснижающие препараты с низким риском гипогликемий

• замена инсулина на пероральные сахароснижающие препараты с низким риском гипогликемий

  У пожилых пациентов рекомендовано использовать сахароснижающие препараты, обладающие наиболее благоприятным профилем безопасности, в том числе в отношении развития гипогликемий. +
  Рекомендуется использование сахароснижающих препаратов с низким риском гипогликемий пациентам СД 2 пожилого возраста для осуществления безопасной терапии СД.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибитор дипептидилпептидазы-4

• ингибитор дипептидилпептидазы-4

  Метформин является препаратом первого выбора у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, не имеет ограничений по возрасту. +
  Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 обладают наиболее благоприятным профилем безопасности. +
  Препараты сульфонилмочевины не рекомендованы в связи с тем, что они увеличивают риск гипогликемий. +
  Так как тиазолидиндионы способствуют задержке жидкости и ухудшают течение ХСН, они не рекомендованы у пожилых. +
  Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 способствуют снижению массы тела, что нежелательно у пожилых.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: риска тяжелой гипогликемии

• риска тяжелой гипогликемии

  Для каждого пациента индивидуально устанавливается целевой уровень НbА1с, который зависит от возраста пациента или ожидаемой продолжительности его жизни, функциональной зависимости пациента от окружающих, длительности заболевания, наличия сосудистых осложнений, риска развития гипогликемий.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)

Правильный ответ: общего анализа мочи; подтверждения наличия инфекции мочевыводящих путей; антибактериальной терапии

• общего анализа мочи; подтверждения наличия инфекции мочевыводящих путей; антибактериальной терапии

  Инфекции МВП могут быть как самостоятельными заболеваниями, так и осложнять течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы, сахарный диабет).
  
  Особенности инфекций МВП у больных пожилого возраста обусловлены сниженной реактивностью, в том числе нарушениями иммунитета и системы свертывания крови, множеством фоновых заболеваний, которые способствуют развитию мочевых инфекций и их поддерживают.
  
  Важным критерием диагностики инфекций МВП является пиурия, наличие которой у взрослых тесно коррелирует с инфекций МВП.
  
  Определяющим фактором возможности применения антибиотика при урогенитальных инфекциях является его активность против доминирующих возбудителей.
  
  Пожилой пациент и инфекция : руководство для врачей / Л. И. Дворецкий, С. В. Яковлев. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 . - 320 с.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)
  
  (4)

Правильный ответ: менее 8%

• менее 8%

  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025.
  
  (1)