Хирургия - кейс 43 — задача № 43
Пациент 63 лет доставлен бригадой СМП в сопорозном состоянии в приемное отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 63 лет доставлен бригадой СМП в сопорозном состоянии в приемное отделение.
Жалобы
До угнетения сознания жаловался на затрудненное дыхание, боли в груди.
Анамнез заболевания
Невозможно собрать анамнез в связи с угнетением сознания.
Со слов родственника, пациент лежал в кровати в связи с болью в нижних конечностях. После чего встал, резко почувствовал себя плохо, пожаловался на боли в груди, стал задыхаться и потерял сознание, после чего была вызвана бригада СМП.
За несколько дней до этого пациент жаловался на локальную болезненность в правой ноге в области бедра
Анамнез жизни
Туберкулез, ВИЧ, гепатиты, сифилис отрицает. Инфаркты, инсульты не переносил.
Аллергии на препараты отрицает.
1 месяц назад – протезирование правого тазобедренного сустава.
В анамнезе – варикозное расширение вен нижних конечностей.
Объективный статус
Общее состояние: тяжелое. Уровень сознания – сопор. Рост 170 см, масса тела 75 кг. Кожные покровы бледно-цианотичные, влажные. Аускультативно дыхание ослаблено с обеих сторон, ЧДД 22 в 1 мин. ЧСС98 в 1 мин, АД 80/50 мм рт. ст., температура тела 35,8 С, артериальная сатурация 80%.
Локальный статус: язык влажный, чистый. Живот не вздут, участвует в акте дыхания, безболезненный. Отмечается отечность правой нижней конечности в области голени и бедра, усиление венозного рисунка.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Результаты обследования
D-Димер
3000 нг/мл (норма до 500 нг/мл)
Дополнительная информация
Учитывая тяжесть состояния, больному в неотложном порядке выполнена ЭХО-КГ, при которой выявлено: Гипо- и акинез свободной стенки ПЖ (Симптом McConnel); увеличение скорости трикуспидальной регургитации > 2,5 м/с; дилатация нижней полой вены и отсутствие ее коллабирования на вдохе. Давление в легочном стволе 55 мм.рт.ст. (норма до 30 мм.рт.ст.); уплощение межжелудочковой перегородки; увеличение соотношения ПЖ/ЛЖ.
Результаты обследования
КТ-ангиография с контрастированием
Массивная ТЭЛА, сегментарных и субсегментарных ветвей билатерально
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия
Двухстороннее множественное снижение накопления радиофармпрепарата при сохраненных вентиляционных показателях
Дополнительная информация
Состояние больного, несмотря на проводимое лечение в течение 2 часов, остается крайне тяжелым. ЧСС=110 уд/мин, АД=90/40, дыхание учащенное, поверхностное, сознание – сопор.
Слайд 1
После операции состояние стабилизировалось. Температура тела 37,8 С, ЧСС 85 уд/мин, АД 115/70, общее состояние – удовлетворительное, сознание ясное, планировался перевод в профильное отделение. Однако на 5-е сутки у больного отмечено нарастание одышки, подъем температуры тела до 39 С, при аускультации выслушивается крепитация справа, данные КТ (Слайд1) грудной клетки приведены ниже.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
- Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
На основании типичных анамнестических данных: протезирование тазобедренного сустава за последний месяц, болезненность в ноге за несколько дней до этого, резкое начало заболевания с болями в груди и одышкой после подъема с кровати; на основании данных объективного осмотра – наличие отечности одной из нижних конечностей с усиленным венозным рисунком, бледный цианоз кожных покровов.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.14
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: D-Димер
- D-Димер
У больных с низкой или средней вероятностью ТЭЛА по клиническим данным нормальный уровень D-димера позволяет с большой надежностью исключить ТЭЛА. При этом следует использовать высокочувствительные количественные методы его определения в крови.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.16
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перегрузке правых отделов сердца
- перегрузке правых отделов сердца
(ЭхоКГ) используется в основном для стратификации риска смерти у больных с ТЭЛА, подтвержденной другими методами. Она необходима также для дифференциальной диагностики и выявления состояния сердца и сосудов. Риск смерти увеличивается также при наличии признаков дисфункции или перегрузки правого желудочка, выявленных при ЭхоКГ или КТ, а также повышенном уровне маркеров повреждения миокарда и/или сердечной недостаточности, связанных с перегрузкой правого желудочка.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.15-16; 18
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: КТ-ангиографию с контрастированием; вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию
- КТ-ангиографию с контрастированием
Компьютерная спиральная томография с контрастированием легочных артерий является информативным и наиболее распространенным методом диагностики ТЭЛА. Обладает широкими возможностями визуализации просвета легочных артерий, характера поражения сосудистого русла, выявления инфарктов легкого, а при одновременном выполнении нативного исследования легких — проведения дифференциального диагноза.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.14-16. - вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию
Сниженное накопление препарата в каком-либо участке легочного поля свидетельствует о нарушении кровообращения в этой зоне. Специфичность метода значительно увеличивается при одновременном выполнении вентиляционного сканирования. Высокая вероятность ТЭЛА по результатам вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких позволяет подтвердить диагноз, отсутствие нарушений легочной перфузии — исключить ТЭЛА.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.16.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Острая ТЭЛА, высокий риск летального исхода
- тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Острая ТЭЛА, высокий риск летального исхода
Современная классификация ТЭЛА с учетом риска смерти во время госпитализации/в ближайшие 30 суток; оценка вероятности смерти по индексу PESI
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.18.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОРиИТ, вазотропую и кардиотоническую поддержку, инфузию гепарина через инфузомат
- ОРиИТ, вазотропую и кардиотоническую поддержку, инфузию гепарина через инфузомат
При тромбоэмболии легочной артерии необходима тромболитическая и антикоагулянтная терапия. Антиагрегантная терапия не является патогенетически обоснованной.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.17-21
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытой эмболэктомии
- открытой эмболэктомии
Хирургическое лечение (эмболэктомия из легочных артерий) показано при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия невозможна (в частности, сопряжена с неприемлемо высоким риском кровотечений), оказалась неэффективной или не остается времени для проявления ее эффекта. Поскольку речь идет о спасении жизни пациента, вмешательство может быть проведено в условиях любого хирургического стационара высококвалифицированными хирургами, прошедшими соответствующую подготовку и имеющими опыт подобных вмешательств. Лучшие результаты получают в специализированных кардиохирургических стационарах, где операция может быть проведена в условиях искусственного кровообращения.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.21-22
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: постэмболической инфарктной пневмонии
- постэмболической инфарктной пневмонии
Инфаркт легкого встречается не во всех случаях ТЭЛА. Условия для возникновения инфаркта легкого чаще возникают при дистальной окклюзии легочной артерии, а так же сопутствующих заболеваниях сердца (например, митральном стенозе) и/или легких (например, хроническая обструктивная болезнь легких). Инфаркт легкого обычно формируется через 24 часа, полное его развитие продолжается 5-6 часов; в 90% случаев он осложняется пневмонией.
«Тромбоэмболия легочной артерии». Монография, под редакцией академика Г.В.Дзяка. ISBN 966-688-097-0. ИМА-пресс, 2004 г., страница 23
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III b
- III b
1) Длительность нахождения в стационаре > 7 дней (в ОРИТ > 3 дней) или инфекция, возникшая после оперативных вмешательств.
2) Предшествующая антибактериальная терапия.
3) Факторы риска MRSA, карбапенем-устойчивых энтеробактерий, P.aeruginosa/ Acinetobacter.
Российские национальные клинические рекомендации «Стратегия и тактика применения антимикробных средств в лечебных учреждениях России», Москва, 2017.
Приложение №2 Стратификация госпитализированных пациентов по риску наличия резистентных возбудителей и инвазивного кандидоза с целью определения тактики эмпирической АМТ, стр. 129
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перелома нижней конечности
- перелома нижней конечности
Вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений вырастает во много раз при наличии сопутствующих состояний, таких как злокачественные новообразования, химиотерапевтическая терапия, переломы нижних конечностей, длительная иммобилизация, недавние оперативные вмешательства, фибрилляция предсердий и тд.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.7
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: геморрагический инсульт в анамнезе
- геморрагический инсульт в анамнезе
Абсолютными противопоказаниями к тромболитической терапии являются: геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе; — ишемический инсульт в предшествующие 6 мес; — повреждение или новообразование центральной нервной системы; — крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед; — операция в предшествующие 10—14 дней; — желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц ; — известный риск кровотечения
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) от 20.05.2015; Журнал ФЛЕБОЛОГИЯ, 4, 2015, выпуск 2, стр.21
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: открытое овальное окно
- открытое овальное окно
Открытое овальное окно диаметром больше 4 мм увеличивает риск парадоксального эмболического мозгового инсульта. Особенно высокий риск смерти имеют больные с массивной ТЭЛА и открытым овальным окном.
«Тромбоэмболия легочной артерии». Монография, под редакцией академика Г.В.Дзяка. ISBN 966-688-097-0. ИМА-пресс, 2004 г., страница 38
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)