Нейрохирургия - кейс 82 — задача № 82
Мужчина 62 лет доставлен в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 62 лет доставлен в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Активно не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Из записи в сопроводительном листе - травму получил в результате наезда автобуса; потеря сознания с момента травмы. Транспортирован бригадой СМП в клинику, госпитализирован в шоковый зал.
Анамнез жизни
Неизвестен.
Объективный статус
Состояние тяжелое
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски.
Дыхание – спонтанное, нерегулярное, везикулярное, ослаблено в задне-базальных отделах справа. Выслушиваются рассеянные проводные хрипы. ЧДД 15/мин. Гемодинамика без вазопрессорной поддержки: ЧСС 110/мин, АД 80/40 мм рт. ст. Живот обычной формы, не увеличен в размерах. Мягкий, доступен пальпации во всех отделах.
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 1 (8 баллов по ШКГ). Неразбудимость. Веки опущены. Зрачки средней величины D=S, реакция зрачков на свет сохранена, снижена, симметричная, окулоцефалический рефлекс отсутствует, корнеальный рефлекс снижен слева, справа в норме, лицо симметрично. Реакция на боль в виде некоординированных защитных двигательных реакций. Брюшные рефлексы угнетены. Рефлексы орального автоматизма, патологические стопные знаки, менингеальные знаки положительные.
Местно: ушибы мягких тканей лица справа, грудной клетки. Выделение прозрачной жидкости из правого слухового прохода.
Результаты обследования
Компьютерная томография головного мозга
{nbsp}
При исследовании изображений суб- и супратенториальных структур головного мозга определяются субдуральная гематома левой лобной области, множественные кортикально-субкортикальные очаги геморрагических ушибов в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Желудочковая система обычных размеров, не деформирована. Срединные структуры не смещены. Базальные цистерны прослеживаются. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Пневматизация ячеек сосцевидного отростка справа нарушена, слева воздушны. Тотальное снижение воздушности ячеек решетчатого лабиринта, верхнечелюстных пазух, субтотально лобных пазух.
Компьютерная томография туловища, конечностей
{nbsp}
Выполнено СКТ-исследование грудной, брюшной полости и полости таза. Повреждений органов грудной и брюшной полостей не выявлено. Высота межпозвонковых дисков не изменена, тела позвонков обычной формы и высоты. Патологических образований в спинномозговом канале не определяется. Костные структуры просмотрены на специальном окне; деструктивных изменений в них не выявлено.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови
| Параметр | Результат | Референтный интервал | Ед. изм. |
| ЭРИТРОЦИТЫ | 3,9 | 4.5-5.5 млн/мм3 | 106/мкл |
| ГЕМОГЛОБИН | 11,4 | 13.0-17.0 г/дл | г/дл |
| ГЕМАТОКРИТ | 33.5 | 40.0-50.0 % | % |
| Средний объем эритроцита | 85.2 | 83.0-101.0 фл | фл |
| Ср.конц. гемоглобина в эритроците | 34.0 | 27.0-32.0 г/дл | г/дл |
| Ср.содерж. гемоглобина в эритроците | 29.0 | 31.5-34.5 пг | пг |
| ЛЕЙКОЦИТЫ | 14,6 | 4.0-10.0 тыс/мм3 | 103/мкл |
| ТРОМБОЦИТЫ | 380 | 150-410 тыс/мм3 | 103/мкл |
| Анизоцитоз эритроцитов | 13,3 | 10.0-15.0 % | - |
Биохимический анализ крови
| Параметр | Результат | Референтный интервал | Ед. изм. |
| Натрий | 144 | 136-145 | ммоль/л |
| Калий | 4,4 | 3,5-5,1 | ммоль/л |
| Хлор | 105 | 98-107 | ммоль/л |
| Глюкоза | 4,7 | 3,9-5,8 | ммоль/л |
| Креатинин | 61 | 50-98 | ммоль/л |
| Общий белок | 69 | 64-83 | г/л |
| Альбумин | 41 | 35-52 | г/л |
| Билирубин общий | 7,4 | 3,4-20,5 | ммоль/л |
| Гамма-Глутамилтрансфераза | 35 | 9-36 | Ед/л |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Открытая проникающая черепно-мозговая травма: острая субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазух
Результаты обследования
Компьютерная томография головного мозга
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интубацию трахеи
- интубацию трахеи
Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома).
Клинические рекомендации. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную томографию туловища, конечностей; компьютерную томографию головного мозга
- компьютерную томографию туловища, конечностей
Всем пациентам с очаговой травмой мозга при поступлении рекомендовано провести:
2) Рентгенографию легких/КТ легких (для исключения сочетанных повреждений)
Клинические рекомендации. Очаговая травма головного мозга, 2017.
Клинические рекомендации Минздрава России. Очаговая травма головного мозга, 2022
(1) - компьютерную томографию головного мозга
Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.
Клинические рекомендации. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
Клинические рекомендации. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
(1) - биохимический анализ крови
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
Клинические рекомендации. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Открытая проникающая черепно-мозговая травма: острая субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазух
- Открытая проникающая черепно-мозговая травма: острая субдуральная гематома левой лобной области, ушиб головного мозга тяжелой степени с формированием множественных геморрагических очагов ушиба в височных областях с обеих сторон (больше справа), в левой лобной области, в области подкорковых структур слева. Оскольчатый перелом чешуи, пирамиды правой височной кости, медиальной стенки правой орбиты. Травматическое субарахноидальное кровоизлияние. Отоликворея справа. Гематосинус околоносовых пазух
Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всеханатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы. Рассмотрим спектр общих оценок ЧМТ. По своей тяжести ЧМТ делится на 3 степени: легкую, средней тяжести и тяжелую. С учетом биомеханики выделяют очаговые (ударно-противоударные) и диффузные (ускорениезамедление) повреждения. По опасности инфицирования внутричерепного содержимого ЧМТ делится на закрытую и открытую. При целости твердой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые повреждения относят к непроникающим, а при нарушении ее целости - к проникающим.
Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: мониторинг внутричерепного давления
- мониторинг внутричерепного давления
Рекомендовано проведение консервативной терапии при условии мониторного контроля и КТ в динамике у пострадавших с ушибом головного мозга головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме
Клинические рекомендации. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60-70
- 60-70
Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст.
Клинические рекомендации. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию головного мозга
- компьютерную томографию головного мозга
Рекомендовано проведение консервативной терапии при условии мониторного контроля и КТ в динамике у пострадавших с ушибом головного мозга головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на компьютерной томограмме
Клинические рекомендации. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тяжелая черепно-мозговая травма, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное вмешательство
- оперативное вмешательство
При очаговых размозжениях мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению или при наличии признаков масс-эффекта на компьютерных томограммах требуется оперативное лечение.
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа с удалением очагов ушиба/размозжения мозга и травматических внутричерепных гематомы, пластика ТМО
- двусторонняя декомпрессивная трепанация черепа с удалением очагов ушиба/размозжения мозга и травматических внутричерепных гематомы, пластика ТМО
Показанием к двусторонней декомпрессивной трепанации черепа является наличие очагов повреждения в обоих полушариях головного мозга, сопровождающихся внутричерепной гипертензией, а также диффузный отёк мозга. … нельзя ограничиваться только выполнением ДКТЧ, следует … радикально удалить все очаги повреждения мозга, вызывающие компрессию и дислокацию стволовых структур. Пластика ТМО … позволяет мозгу беспрепятственно пролабировать в трепанационное окно.
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 9, стр. 396, 399, 404.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательна
- обязательна
Учитывая высокий риск внутричерепных кровоизлияний, при крупных нейрохирургических операциях показана профилактика с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей. Низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин могут быть назначены через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений.
Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), Москва, 2015 г.
Российские Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), Москва, 2015 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 50
- 50
Показанием к хирургическому удалению очагов ушиба при снижении бодрствования до комы с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур > 5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн мозга на компьютерных томограммах, а также если объем очага ушиба превышает 50 см3.
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
Клинические рекомендации. НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко, НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. «Лечение пострадавших с тяжелой Черепно-мозговой травмой», 2014
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: печени
- печени
Абсолютные противопоказания к применению локального фибринолиза:
1. эпидуральная локализация кровоизлияния в средней черепной ямке
2. выраженные нарушения функции печени и др. состояния, сопровождающиеся грубыми нарушениями свертывающей системы крови.
3. Прием антагонистов витамина К (варфарин) вследствие риска развития неконтролируемого кровотечения.
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр.361
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)