Нейрохирургия - кейс 83 — задача № 83

Больной Л., 35 лет, пришел на консультацию к неврологу в поликлинику по месту жительства.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Л., 35 лет, пришел на консультацию к неврологу в поликлинику по месту жительства.

Жалобы

На шаткость во время ходьбы, нарушение мочеиспускания.

Анамнез заболевания

Считает себя больным на протяжении двух месяцев, с тех пор как впервые начал отмечать пошатывание во время ходьбы, ночные непроизвольные мочеиспускания, к врачам не обращался, лечился методами народной медицины, на прием пришел в связи со снижением контроля за мочеиспусканием и в дневное время суток.

Анамнез жизни

* Наличие хронических заболеваний отрицает

* Курит по 25 сигарет в день

* Алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имел

* аллергический анамнез не отягощен

* семейный анамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 185 см, вес 87 кг, ИМТ = 25,4. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Костно-мышечная система – без патологии. Дыхание в легких везикулярное с жестким оттенком, хрипов нет, ЧД 17 в мин. АД 120/80 мм рт. ст., ЧСС 80 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Перкуторные границы печени в пределах нормы. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание слабо контролируемо, никтурия.

Неврологический статус:

Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Критика к себе и своему заболеванию снижена. Речь замедленна, периодически отвлекается от сути разговора, тест с запоминанием слов – 8 баллов. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние сохранено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений.

Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Нарушение глотания и фонации не обнаружено. Повороты головы в сторону и поднятие плеч свободны. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет.

Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука =5, правая нога =5, левая рука =5, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S, оживлены в ногах. Патологический рефлексы Россолимо, Бабинского, Чаддока - отрицательные.

Чувствительная сфера: нарушений поверхностной и глубокой чувствительности не обнаружено.

ПНП выполняет с промахиванием, в позе Ромберга - пошатывание. Походка неуверенная, укороченный шаг с широко расставленными ногами.

Результаты обследования

МРТ головного мозга