Нейрохирургия - кейс 84 — задача № 84

Больной Л., 32 года, фермер, пришел в поликлинику по месту жительства на консультацию к неврологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной Л., 32 года, фермер, пришел в поликлинику по месту жительства на консультацию к неврологу.

Жалобы

Диффузные головные боли, слабость в левой руке, снижение работоспособности и сыпь на руках, периодические приступы с потерей сознания и судорогами.

Анамнез заболевания

Считает себя больным на протяжении полугода, с тех пор как впервые появились высыпания на руках, общее недомогание, принимал супрастин, который помогал с временным эффектом, к врачу не обращался, около месяца назад добавились постоянные давящие головные боли, более интенсивные утром, а также нарастающая слабость в левой руке, за последний месяц было два приступа с потерей сознания и судорогами.

Анамнез жизни

* Наличие хронических заболеваний отрицает

* Курит по 20 сигарет в день

* Алкоголем не злоупотребляет

* Профессиональные вредности не имеет

* Эпидемиологический анамнез: проживает на Дальнем Севере, занимается скотоводством, имеет тесный контакт с собаками

* аллергический анамнез не отягощен

* семейный анамнез не отягощен

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное. Рост 173 см, вес 72 кг, ИМТ = 24,1. Костно-мышечная система – без патологии. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, на плечах обеих рук отмечаются волдыри различных размеров. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин. АД 125/85 мм рт. ст., ЧСС 82 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. Печеночный край на 2 см ниже реберной дуги. Пальпация живота безболезненна, живот мягкий, в акте дыхания участвует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание в норме. +
Неврологический статус: +
Сознание ясное. В пространстве и времени ориентирован. Менингеальных знаков не обнаружено. Обоняние сохранено. Зрение не нарушено, OD=OS, прямая и содружественная фотореакции сохранены. Движение глаз в полном объеме, поля зрения без выпадений. +
Нарушений чувствительности в зоне иннервации тройничного нерва не выявлено. Атрофии жевательной мускулатуры нет. Лицо симметрично, мимика живая. Слух
сохранен на оба уха, головокружение отрицает. Расстройств глотания, фонации не выявлено. Голову поворачивает в обе стороны, расстройств движения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц не выявлено. Язык по средней линии, атрофии, фибрилляций нет. +
Двигательная сфера: Сила в конечностях: правая рука =5, правая нога =5, левая рука =3, левая нога=5 баллов. Сухожильные рефлексы D=S. Патологический рефлексы Россолимо слева положительный, Бабинского, Чаддока - отрицательные. +
Чувствительная сфера: нарушений поверхностной, глубокой чувствительности не выявлено. +
ПНП выполняет уверенно. В позе Ромберга устойчив.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Нормы
Эритроциты (RBC), {asterisk}1012/л	4,8	М. 4,4-5,0
Гемоглобин (Hb), г/л	126	М. 130-160
Гематокрит (НСТ), %	42	М. 39-49
Цветовой показатель (ЦП)	0,87	0,8-1,0
Усредненное значение объема эритроцита (MCV), (фл)	84	80-100
Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСН), (пг)	28	26-34
Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС), г/дл	30,4	32,0-37,0
Ретикулоциты (RET), ‰	10	2-12
Тромбоциты (PLT), {asterisk}109/л	260	180-320
Лейкоциты (WBC), {asterisk}109/л	10,1	4-9
Лейкоцитарная формула	Нейтрофилы палочкоядерные, %
1-6	Нейтрофилы сегментоядерные, %
47-72	Эозинофилы, %	2
1-5	Базофилы, %	0
0-1	Лимфоциты, %	24
19-37	Моноциты, %	2
2-10	СОЭ, мм/ч	22
М. 2-10

Исследование церебро-спинальной жидкости

*Заключение:* Умеренное повышение содержания белка, лейкоцитарный плеоцитоз, эозинофилия.

Исследование крови на АТ к Echinococcus Granulosus

Echinococcus Gr. IgG – 30 УЕ ( нормальные значения: 0-9УЕ)

Биохимический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Общий белок	64-83 г/л	78
Альбумин	32-50 г/л	36
Аланинаминотрансфераза (АлАТ)	До 40 Ед/л	580
Аспартатаминотрансфераза (АсАТ)	До 40 Ед/л	335
Щелочная фосфатаза	До 150 Ед/л	120
Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ)	9-50 Ед/л	82
Билирубин общий	3,0-17,1 мкмоль/л	17,4
Билирубин прямой	0,0-3,4 мкмоль/л	3,4
Глюкоза	3,88-5,83 ммоль/л	4,5
Мочевина	2,5-8,3 ммоль/л	4,8
Креатинин	53-115 мкмоль/л	86
Амилаза	28-100 Ед/л	78

Бактериологический посев крови

Заключение: бактериального роста нет

Результаты инструментальных методов обследования

Магнитно-резонансная томография головы

*Заключение:* однокамерная киста правой лобной доли размером 17x25 мм

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

*Заключение:* Две однокамерные кисты печени размерами 25х30 мм и 19х27 мм

Электроэнцефалография

*Заключение:* Гемодинамически значимых препятствий кровотоку и патологический вариантов строения брахиоцефальных артерий не выявлено

Заключение из исходной задачи