Нейрохирургия - кейс 85 — задача № 85
Женщина 27 лет доставлена в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 27 лет доставлена в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Из записи в сопроводительном листе сотрудников скорой помощи – со слов очевидцев - сбита автомобилем на пешеходном переходе; при ударе от авто пострадавшую отбросила на пешеходную дорожку, при этом она ударилась головой; за период «травма-госпитализация в стационар» отмечено угнетение сознания от умеренного оглушения до сопора. Транспортирована бригадой СМП в клинику, госпитализирована в шоковый зал.
Анамнез жизни
Неизвестен.
Объективный статус
Состояние тяжелое
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 1 (ШКГ 8 балла). Глазные щели: асимметричные из-за отека век слева. Зрачки: OD<ОS; фотореакция: OD - живая OS – отсутствует. Корнеальные рефлексы вызываются. Лицо: асимметричное из-за отека мягких тканей слева. Глоточный рефлекс: сохранен. Движения в конечностях: сохранены слева, справа сила мышц резко снижена. Мышечный тонус: повышен справа. Диссоциация глубоких рефлексов по оси тела. Патологические стопные знаки: симптом Бабинского слева. Менингеальная симптоматика: не определяется. Судорог не отмечено
Температура тела 36.6°С. Кожа, видимые слизистые: обычной окраски. Дыхание: ИВЛ через оротрахеальную трубку. Аускультативно: проводится во все отделы. ЧСС 90, АД 90/70 мм рт. ст. Живот: не вздут, участвует в акте дыхания. Пальпация живота: симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Локальный статус: Параорбитальная гематома слева. Ссадины в области волосистой части головы слева, лица, туловища, конечностей.
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография головного мозга
{nbsp}
На серии полученных томограмм слева выявляется конвекситально расположенная в левой лобно-височно-теменной области гиперденсивная (плотность 65 едН) зона серповидной формы с max толщиной до 9 мм. Срединные структуры смещены вправо на 15 мм. Цистерны основания мозга несколько ассиметричны, не сужены. Конвекситальные борозды сужены (больше слева). В конвекситальных бороздах левого полушария небольшое количество гиперденсивного содержимого. Левый боковой желудочек сдавлен, не деформирован. Визуализируется подапоневротическая гематома в височно-теменной области слева, наибольшей толщиной до 4 мм.
Компьютерная томография туловища, конечностей
{nbsp}
Костно-травматической патологии не выявлено. Повреждений органов грудной и брюшной полостей не выявлено.
Результаты лабораторных исследований
Общий анализ крови
| Параметр | Результат | Референтный интервал | Ед. изм. |
| ЭРИТРОЦИТЫ | 3,7 | 4.5-5.5 млн/мм^3 | 10^6/мкл |
| ГЕМОГЛОБИН | 11,3 | 13.0-17.0 г/дл | г/дл |
| ГЕМАТОКРИТ | 35.5 | 40.0-50.0 % | % |
| Средний объем эритроцита | 86.2 | 83.0-101.0 фл | фл |
| Ср.конц. гемоглобина в эритроците | 33.0 | 27.0-32.0 г/дл | г/дл |
| Ср.содерж. гемоглобина в эритроците | 28.5 | 31.5-34.5 пг | пг |
| ЛЕЙКОЦИТЫ | 13,6 | 4.0-10.0 тыс/мм^3 | 10^3/мкл |
| ТРОМБОЦИТЫ | 350 | 150-410 тыс/мм^3 | 10^3/мкл |
| Анизоцитоз эритроцитов | 13,6 | 10.0-15.0 % | - |
Биохимический анализ крови
| Параметр | Результат | Референcный интервал | Ед. изм. | Ед. изм. |
| Натрий | 144 | 136-145 | mmol/L | ммоль/л |
| Калий | 4.4 | 3.5-5.1 | mmol/L | ммоль/л |
| Хлор | 105 | 98-107 | mmol/L | ммоль/л |
| Глюкоза | 4.7 | 3.9-5.8 | mmol/L | ммоль/л |
| Креатинин | 61 | 50-98 | mkmol/L | мкмоль/л |
| Общий белок | 69 | 64-83 | g/L | г/л |
| Альбумин | 41 | 35-52 | g/L | г/л |
| Билирубин общий | 7.4 | 3.4-20.5 | mkmol/L | мкмоль/л |
| Гамма-Глутамилтрансфераза | 35 | 9-36 | U/L | Ед/л |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая сочетанная травма; Закрытая черепно-мозговая травма: сдавление мозга субдуральной гематомой в левых лобной, теменной и височной областях; ушиб головного мозга тяжелой степени; субарахноидальное кровоизлияние; подапоневротическая гематома в височной области слева; Сопор. Правосторонний гемипарез; Параорбитальная гематома слева; Ссадины в области волосистой части головы и лица слева, туловища, конечностей
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интубацию трахеи для осуществления управляемой искусственной вентиляции легких
- интубацию трахеи для осуществления управляемой искусственной вентиляции легких
Рекомендовано проведение интубации трахеи и начало искусственной вентиляции легких при угнетении уровня бодрствования по Шкале Комы Глазго до 10 баллов и менее (сопор и кома).
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография головного мозга; компьютерная томография туловища, конечностей
- компьютерная томография головного мозга
Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1) - компьютерная томография туловища, конечностей
Всем пациентам с очаговой травмой мозга при поступлении рекомендовано провести:
2) Рентгенографию легких/КТ легких (для исключения сочетанных повреждений)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Очаговая травма головного мозга, 2017
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; общий анализ крови
- биохимический анализ крови
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1) - общий анализ крови
Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая сочетанная травма; Закрытая черепно-мозговая травма: сдавление мозга субдуральной гематомой в левых лобной, теменной и височной областях; ушиб головного мозга тяжелой степени; субарахноидальное кровоизлияние; подапоневротическая гематома в височной области слева; Сопор. Правосторонний гемипарез; Параорбитальная гематома слева; Ссадины в области волосистой части головы и лица слева, туловища, конечностей
- Острая сочетанная травма; Закрытая черепно-мозговая травма: сдавление мозга субдуральной гематомой в левых лобной, теменной и височной областях; ушиб головного мозга тяжелой степени; субарахноидальное кровоизлияние; подапоневротическая гематома в височной области слева; Сопор. Правосторонний гемипарез; Параорбитальная гематома слева; Ссадины в области волосистой части головы и лица слева, туловища, конечностей
Диагноз есть наиболее концентрированное выражение истории болезни каждого больного. В самом сжатом виде в нем содержится не только квалификация всех слагаемых заболевания, но и представление об его патогенезе, обоснование тактики лечения, необходимых профилактических действий, а также прогноз. Диагноз — это основа всех статистических и эпидемиологических исследований. Поэтому формулировки диагноза… должны быть унифицированы.
Полный развернутый диагноз ЧМТ должен состоять из двух частей: 1) общей нозологической характеристики и 2) конкретного раскрытия всех анатомических и ведущих функциональных слагаемых травмы, … содержит его детальные анатомические и ведущие функциональные компоненты, конкретизирующие общие характеристики ЧМТ…. указываются осложнения,… далее в диагнозе следуют сопутствующие заболевания, которыми страдал больной до травмы…
«Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство». Под ред. акад. РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. Том 1. Москва, Изд-во «Антидор», 1998. Глава 2, Разделы 2.13.1, 2.13.2 (стр. 118-120).
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60-70
- 60-70
Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренное оперативное вмешательство
- экстренное оперативное вмешательство
Рекомендовано удаление острой субдуральной гематомы объемом более 40 см3 толщиной более 10 мм или смешении срединных структур более 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от уровня бодрствования пострадавшего. Хирургическое вмешательство показано также пострадавшим с гематомой толщиной менее 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдаются снижение степени бодрствования по ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметрия зрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД более 20 мм рт.ст
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трепанация черепа с удалением гематомы и пластикой мозговой оболочки
- трепанация черепа с удалением гематомы и пластикой мозговой оболочки
Для удаления острых субдуральных гематом выполняют либо костно-пластическую трепанацию черепа, либо декомпрессивную краниотомию с пластикой твердой мозговой оболочки. Для полного удаления гематомы и надежного гемостаза показано выполнение большой (не менее 10х12 см) краниотомии.
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр. 291-295.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессивной трепанации черепа с пластикой твердой мозговой оболочки
- декомпрессивной трепанации черепа с пластикой твердой мозговой оболочки
Абсолютным показанием к выполнению превентивной декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с острой субдуральной гематомой является снижение уровня бодрствования до 7 баллов и менее по шкале комы Глазго, объеме гематомы более 140 см3, толщине гематомы более 33 мм, смещении срединных структур более 13 мм, ВКК-2≤.7%.
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр. 292-294.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: подшить ТМО по краю трепанационного дефекта к кости
- подшить ТМО по краю трепанационного дефекта к кости
Подшивание твердой мозговой оболочки по краю трепанационного дефекта к кости производится для предотвращения образования эпидуральной гематомы.
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр. 275-276.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию головного мозга
- компьютерную томографию головного мозга
Особенно важно использовать КТ и МРТ для контроля за результатами лечения гематом.
«Черепно-мозговая травма. Клиническое руководство». Под ред. акад РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтермана, проф. А.А. Потапова. Том 2. Москва, Изд-во «Антидор», 2001. Глава Гл.10, стр. 291.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение периоперационной антибиотикопрофилактики
- проведение периоперационной антибиотикопрофилактики
Одним из компонентов оказания качественной хирургической помощи и эффективных подходов к снижению частоты инфекций области хирургического вмешательства, наряду с совершенствованием хирургической техники и соблюдением правил асептики и антисептики, является периоперационная антибиотикопрофилактика. Периоперационная антибиотикопрофилактика показана при всех «условно-чистых» и «загрязненных» операциях. При чистых операциях антибиотикопрофилактика проводится в случаях, когда потенциальная инфекция представляет серьезную угрозу жизни и здоровью больного, а также при наличии у больного факторов риска.
Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи: Российские клинические рекомендации / Под ред. С.В. Яковлева, Н.И. Брико, С.В. Сидоренко, Д.Н. Проценко. – М.:Издательство «Перо», 2018. Раздел 9, стр. 65-72.
Программа СКАТ (Стратегия Контроля Антимикробной Терапии) при оказании стационарной медицинской помощи, 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обязательна
- обязательна
Учитывая высокий риск внутричерепных кровоизлияний, при крупных нейрохирургических операциях показана профилактика с использованием перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей. Низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин могут быть назначены через несколько дней после операции некоторым больным с большим числом факторов риска венозных тромбоэмболических осложнений.
Клинические рекомендации Ассоциации флебологов России. РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО). 2015 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)